社區衛生服務站和村衛生室中醫藥服務開展情況及其影響因素分析

王欣媛，宋佳明，陳 玲，朱春霞，黃曉光

(1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京市秦淮區衛健委，江蘇 南京 210001； 3.南京市衛健委，江蘇 南京 210000)

近年來國家逐步加強基層衛生機構中醫藥服務網絡建設，縣級綜合醫院按照《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》《醫院中藥房基本標準》《縣醫院醫療服務能力基本標準》建設中醫臨床科室和中藥房。2016年，國家中醫藥管理局下發了《鄉鎮衛生院社區衛生服務中心中醫綜合服務區(中醫館)建設指南》(國中醫藥辦醫政發〔2016〕32號)[1]，對鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫綜合服務區建設作出了要求及建設規范。但關于社區衛生服務站和村衛生室中醫綜合服務區(中醫閣)(以下簡稱“中醫閣”)建設標準的研究仍是空白。因此，本研究旨在分析社區衛生服務站和村衛生室的中醫藥服務開展現狀，并從機構基本特征和中醫藥衛生資源的角度分析社區衛生服務站和村衛生室中醫服務開展的影響因素，以期為制定社區衛生服務站和村衛生室中醫綜合服務區(中醫閣)建設標準提供政策依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在全國范圍內，根據地區和經濟狀況，選取西北地區甘肅蘭州、西南地區云南昆明、中部地區安徽合肥，以及江蘇省的省會南京市、蘇南地區的蘇州市、蘇中地區的泰州市和蘇北地區的鹽城市，共計7個地區。綜合考慮各地市級內的地區劃分布和衛生資源情況來決定各地區抽樣樣本量的大小，采取系統抽樣，按市內行政區劃代碼末尾為偶數抽取調研范圍，對調研范圍內的所有街道和鄉鎮的社區衛生服務站和村衛生室進行普查。使用統計軟件PASS 15.0確定本研究所需的最小樣本量為2500家機構，采用自制問卷，通過網絡問卷調研的方式發放給機構負責人，發放3390份問卷，回收有效問卷3219份，問卷有效率為92.3%，其中包括社區衛生服務站926家(29.59%)和村衛生室2203家(70.41%)。

1.2 研究方法

根據研究目的和文獻，并與相關專家咨詢和溝通，設計《社區衛生服務站和村衛生室中醫綜合服務區建設研究調查表》。問卷內容包括：人口與政策支持情況、中醫藥衛生資源情況、中醫藥服務情況。通過網絡問卷的方式對機構負責人進行調查。同時，現場走訪蘭州市、合肥市和昆明市，各地區召開一次座談會，每個城市走訪4～6家社區衛生服務站和村衛生室進行現場調查。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 調查對象基本情況

3129份有效問卷中，江蘇省南京市、蘇州市、泰州市、鹽城市、安徽省合肥市、甘肅省蘭州市、云南省昆明市的調查機構情況見表1。

表1 參與調研的各省市社區衛生服務站

2.2 社區衛生服務站和村衛生室中醫藥服務情況

2019年，被調查的社區衛生服務站的全年平均診療人次中位數為4873.50人次(2095.00，10,969.00)，其中中醫藥服務人次中位數為960.00人次(250.00，3000.00)，占比為28.73%；中醫非藥物療法診療人次中位數為191.00人次(36.00，656.75)，占比為8.29%。被調查的村衛生室平均全年總診療人次中位數為2448.00人次(823.00，4780.00)，其中中醫藥服務人次中位數為450.00人次(101.00，1123.00)，占比為26.27%；中醫非藥物療法診療人次中位數為100.00人次(22.00，300.00)，占比為10.91%。

2.3 社區衛生服務站和村衛生室中醫藥服務開展的單因素分析

中醫藥服務診療人次是中醫藥服務開展情況的直接體現，因此本文選取納入機構的2019年中醫藥服務診療人次作為因變量。從機構的基本特征和機構擁有中醫藥衛生資源2個角度進行單因素分析。在機構基本特征方面，選取地區、機構類型、中醫政策、中醫經費、管理類別、登記注冊類型和納入醫保情況作為自變量。在中醫藥衛生資源方面，選取與中醫服務有關的診療區、中藥房、中醫煎藥室、衛生人員、中醫藥設備設施、信息化建設作為自變量。

2019年中醫藥服務診療人次是定量資料，按不同屬性對中醫藥服務人次進行正態性檢驗，發現KS檢驗和SW檢驗均小于0.05，拒絕原假設，認為數據不服從正態分布，因此本文選取Mann-Whitney秩和檢驗(用于分析兩樣本)和Kruskal-Wallis秩和檢驗(用于分析多樣本)。

從機構基本特征角度分析，Kruskal-Wallis秩和檢驗結果顯示，不同地區機構的中醫藥服務人次差異有統計學意義(P<0.01)；Mann-Whitney秩和檢驗結果顯示，不同機構類型、是否有中醫政策、是否有中醫經費、不同管理類別和是否納入醫保的中醫藥服務人次的差異有統計學意義(P<0.01)，不同登記注冊類型的機構間中醫藥服務人次差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 基于機構基本特征的中醫藥服務人次單因素分析

從機構擁有中醫藥衛生資源角度分析，Mann-Whitney秩和檢驗結果顯示，有無中醫診療區、中藥房、中藥煎藥室、中醫類別執業醫師、能夠提供中醫藥服務的執業醫師、能夠提供中醫護理的護士、村衛生室中以中醫服務為主的鄉村醫師、村衛生室中能中會西的鄉村醫師、中藥專業技術人員、中醫診療設備、與上級機構聯網的機構間的中醫藥服務人次差異有統計學意義(P<0.05)，能否開展遠程會診的機構間的中醫藥服務人次差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 基于機構中醫藥資源的中醫藥服務人次單因素分析

2.4 社區衛生服務站和村衛生室中醫服務開展的多因素分析

中醫藥服務人次是偏態分布，對其進行對數轉換，使其呈近似正態分布后運用多元線性回歸方法進行研究。多元線性回歸是研究多個自變量對一個因變量的聯合預測能力，其模型見式1，β1、β2、……、βp是回歸系數，β0是回歸常數。根據單因素分析結果，本文納入上述分析有統計學意義的指標作為可能的影響因素納入多元線性回歸模型。

y=β0+β1x1+β2x2+…+βnxn+ε

(式1)

在進行多元線性回歸分析時，若自變量為分類變量，則需要進行啞變量設置，因此，本文對分類變量進行啞變量設置。R值為0.618，R2值為0.382，表示中醫藥服務人次的波動有38.2%的比例能被本文選擇的自變量的波動描述，屬于擬合強效應，符合統計學要求。Anova分析顯示，回歸方程具有統計學意義(F=39.853，P=<0.001)。共線性檢驗中，VIF值均小于5，表示各自變量間不存在多重共線性。因此，本研究選擇的模型可用于中醫藥服務人次的影響因素分析。

多元線性回歸結果顯示，地區、機構管理類別、機構納入醫保、中醫院類別執業醫師、能夠提供中醫藥服務的執業醫師等因素的中醫藥服務人次差別有統計學意義(P<0.05)。其中，昆明市和蘭州市的中醫藥服務人次低于合肥市，南京市、蘇州市、泰州市和鹽城市的中醫藥服務人次高于合肥市；社區衛生服務站的中醫藥服務人次高于村衛生室；納入醫保的機構中醫藥服務人次高于未納入的機構；非營利性機構的中醫藥服務人次高于營利性機構；有中醫類別醫師和能中會西醫師機構的中醫藥服務人次高于沒有的機構，見表4。

表4 中醫藥服務人次的影響因素回歸分析結果

3 討論

3.1 基層衛生機構中醫藥服務開展不足

《2020中國衛生和計劃生育統計年鑒》[2]數據顯示，2019年我國村衛生室提供的中醫診療量為66,355萬人次，占其提供全部診療量的41.4%。本調查結果顯示，調查地區村衛生室2019年全年中醫藥服務人次占總診療人次的26.27%，低于全國平均水平，社區衛生服務站平均中醫藥服務人次占比為28.73%，比例略高于村衛生室。整體來看，基層衛生機構中醫藥服務占比仍偏低。秩和檢驗結果和多元線性回歸結果表示，機構類型是中醫藥服務開展狀況的影響因素，社區衛生服務站的中醫藥服務人次多于村衛生室，這提示城鄉間中醫藥服務開展情況存在著差別，未來中醫藥服務開展需要考慮到城鄉這一重要因素。

3.2 地區、機構管理類別和醫保情況是影響基層衛生機構中醫藥服務開展的外部因素

根據分析結果顯示，地區和機構管理類別是基層衛生機構中醫藥服務人次的影響因素。從地區來看，東部地區江蘇省內蘇州市、鹽城市、泰州市、南京市的中醫藥服務人次高于蘭州市、昆明市和合肥市。一般來說，經濟水平發展好的地區衛生資源配置水平高，相對來說中醫藥服務能力較優。從機構管理類別來看，非營利性機構的中醫藥服務人次高于營利性機構。原因可能是非營利性機構由于其屬性，往往需要比營利性機構承擔更多公益性質的服務，而中醫服務和中藥飲片憑借安全簡便的優勢，更加受到非營利性機構的青睞。從醫保情況來看，納入醫保的機構的中醫藥服務人次高于未納入的機構。有相關研究[3]發現，醫保政策能夠一定程度增加居民利用中醫藥服務的意愿，促進基層機構增加中醫藥服務。

3.3 中醫藥衛生人員是影響中醫藥服務開展的內部關鍵因素

本次調查中，有中醫類別醫師、護理人員、技師的基層衛生機構提供的中醫藥服務人次高于沒有的機構，提示中醫藥衛生人員的充足性是增加開展中醫藥服務的內部關鍵因素。王旭[4]等通過主成分分析也發現衛生技術人員是中醫類醫院服務能力的重要影響因素。向靜[5]的研究發現，2016年，我國62.8%的村衛生室能提供中醫藥服務，卻僅靠17.9%的中醫類別醫師和13.66%的能中會西的鄉村醫生完成中醫藥服務，提示基層中醫藥人力資源是基層中醫藥事業發展的主力軍，但基層中醫藥人力資源嚴重缺乏。

4 建議

4.1 繼續加強中醫藥經費投入，且設計符合中醫藥特點的醫保支付方式

近年來，我國高度重視中醫藥的傳承創新發展，中醫藥發展上升為國家戰略。我國基層醫療衛生機構中醫藥的參與率逐年提升。高雅等[6]學者的研究發現，2010-2018年各機構中醫藥總費用占其衛生總費用的比重呈整體上升趨勢，基層醫療衛生機構年均增長最快為16.33%，主要流向鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。建議各級政府應根據當地的經濟發展水平、中醫特色等因素，加大社區衛生服務站和村衛生室的經費投入，逐步完善中醫醫療服務網絡，以繼續保持基層中醫藥較快的發展勢頭。與此同時，目前建立在現代醫學(西學)服務基礎上的醫保制度沒有顧及中醫藥服務的診療規律與技術特點[7]，因此需要建立健全符合中醫藥特點的醫保支付方式，積極將適宜的中醫醫療服務項目和中藥按規定納入醫保范圍。

4.2 加強基層中醫藥人才隊伍建設

基層中醫藥人才隊伍建設一直是我國醫療衛生體系建設的薄弱環節[8]。中醫院校的畢業生是素質較高的衛生人力資源，當地院校應做好定向培養工作，在政策及待遇上爭取一定的安家費和生活補貼；在晉升職稱方面，適當放寬準入條件。同時可以考慮面向社會招聘有相應資質的中醫藥人才，充實基層隊伍，并且加強基層中醫藥人員的在職繼續教育。楊洋[9]的研究提示，專升本和高轉專層次的學歷繼續教育在鄉村基層醫務人員中存在著很大的潛在需求。因此，要加強基層中醫藥人員的培養，提升學歷水平。由于基層中醫藥人員有限，建議提高非中醫類別醫師的中醫藥服務水平，對其進行中醫知識培訓，學習較為簡易的中醫適宜技術，擴大中醫藥服務能力。

4.3 深化中醫藥文化內涵建設

中醫藥文化傳播有利于中醫的傳承和發展。調研走訪發現，目前基層醫療機構的中醫文化傳播機制不夠完善，大部分社區衛生服務站、村衛生室中醫藥文化建設局限在“墻上掛一點、傳單發一點、裝飾搞一點”的層面，部分基層人員對中醫的認識還不夠，對中醫的治療有著過于片面的想法，還未深入到以中醫藥文化指導的中醫治未病內涵建設上。建議從醫務人員和患者兩個層面深化中醫文化內涵建設。醫務人員的行為是患者接觸和了解醫院文化最直接的途徑，基層的中醫文化建設要在醫務人員的行為中充分體現。通過實行“大醫精誠”的醫療行為規范，展現醫務工作者的職業素養，根據患者個體情況，進行中醫傳統適宜技術的推廣，使患者充分感受濃厚的中醫藥氛圍，從而充分發揮中醫特色和優勢。同時開展多形式的健康教育，覆蓋群眾多方面的健康需求，以中醫治未病的理念為導向和突破口，廣泛深入“左鄰右里”和“田間地頭”展開工作，使中醫藥成為群眾促進健康的文化自覺。