個案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的應用研究

何漢紅,馬婭梅,李備,謝玲,李海蘭（廣東省中山市小欖人民醫院,廣東 中山 528415）

肝硬化代償期患者無特異性臨床癥狀或體征，但肝臟組織學有明顯病理學特征，臨床表現與慢性乙肝類似?；颊弑憩F為食欲不振、乏力、肝掌、黃疸和蜘蛛痣等，隨病情進展會進入失代償期，將并發肝腹水、感染和出血等一系列癥狀，嚴重者可導致死亡[1]。既往研究發現[2]，有效的護理干預可提高患者對疾病的自我管理水平，對降低疾病相關并發癥有良好效果。個案管理模式是一種新型護理方法，立足于滿足患者需求，為患者設計個性化護理計劃，并鼓勵患者共同參與促進健康。已有研究報道，將個案管理模式應用于2型糖尿病患者，有助于穩定患者的血糖水平、提高自護能力[3]，但該方法在肝硬化患者治療中的效果缺乏相應的報道。故本次研究旨在探討個案管理模式在中青年肝硬化患者慢病管理中的應用效果，現整理并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2019年12月我院收治的60例肝硬化患者為對照組（n=60），2020年1月-2020年12月收治的60例肝硬化患者為觀察組（n=60）。納入標準：所有病例均符合肝硬化診斷標準[4]；認知功能正常，能夠主觀認同并配合護理進程中各項檢查及資料采集；對本研究知情，自愿加入；熟悉手機微信的操作。排除標準：精神疾病及存在認知障礙者；有嚴重心、肺、腦、腎功能障礙者；處于嚴重肝功能失代償期患者，包括肝功能衰竭、肝性腦病、頑固性腹水等；資料不完整患者、隨訪依從性差及失訪者。對照組：男性45例，女性15例，年齡18-44歲，平均年齡（30.48±6.72）歲；病程5-12年，平均病程（8.42±1.57）年；文化程度：大專及大專以下39例，大專以上21例。觀察組：男性48例，女性12例，年齡18-44歲，平均年齡（30.57±6.61）歲；病程5-12年，平均病程（8.59±1.41）年；文化程度：大專及大專以下37例，大專以上23例。比較兩組性別、年齡、病程和文化程度等一般資料，無顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 對照組予以消化內科常規護理。入院宣教：入院時行環境和疾病相關知識宣教，根據患者病情特點和文化程度選擇合適的溝通方式，為其介紹肝硬化病因、預后和護理。環境護理：調節房間溫度、濕度，提高患者舒適感，降光降噪，提高患者睡眠質量。心理護理：關注患者心理健康，及時發現患者的不良情緒并進行安慰和疏導。飲食護理：指導患者進食優質高蛋白、高維生素食物，保證營養物質供應充足，避免進食辛辣、干硬食物，防止消化道出血。生活護理：指導患者行眼睛、皮膚和口腔的基礎護理，保持皮膚清潔與衛生，預防感染。持續護理直至患者出院。

觀察組在對照組基礎上聯合應用個案管理模式。成立個案管理小組：由一名副主任醫師擔任指導員，護士長擔任組長，另外兩名主管護師，兩名護師和三名責任護士作為組員共同參加。于患者入院時評估患者病情狀況并制定個案管理計劃，由護師和責任護士每日完成，主管護師從旁指導，護士長不定時抽查。疾病宣教：組織患者學習，采用PPT、圖片和視頻等形式介紹肝硬化代償期疾病相關知識，介紹疾病起因、治療和護理，提高患者對疾病掌握情況。飲食護理：請醫院的營養師根據患者喜好制定適宜的膳食菜譜，并合理控制熱量、脂肪的攝入，保證高蛋白、高維生素攝入，堅持膳食平衡，飲食多樣。不食用辛辣、刺激、堅硬的食物，防止消化道出血。心理護理：動態關注患者的心理健康狀態，鼓勵患者表達自我，護理人員對患者提出的問題進行科學解答，降低患者對疾病未知所產生的恐懼感，提升患者戰勝疾病、早期恢復信心。生活護理：指導患者保持個人清潔與衛生，降低感染發生率。出院后跟蹤管理：通過電話隨訪、上門訪視（必要時）、微信管理、門診就診訪視等對患者進行個體化的管理。應用專門的電話隨訪系統，于患者出院后一周對其進行隨訪，根據其具體情況及實際需求，必要時進行二次隨訪或安排相關人員進行上門訪視。由微信群管理護士在微信群內推送內容，主要是肝硬化疾病的相關知識、健康教育，內容經消化內科專家及小組成員討論、增減、篩選后最終確定。根據群內患者的狀況及需求進行及時推送，每周推送2-3次，并且及時為患者答疑解惑、提醒復診等。指導患者通過移動信息系統預約進行門診復診，安排小組專職護士隨同消化內科專家一起門診，在收集相關信息的同時予以患者有效的建議。

1.3 觀察指標

1.3.1 自我管理行為 應用肝硬化患者自我管理行為量表[5]，該量表分4個維度，共24個條目，內容包括飲食生活、合理用藥和病情監測等，分值為24-96分，評分越高，表示患者自我管理行為越好。

1.3.2 生活質量 應用慢性乙肝患者的生活質量量表（QLS-CHB評分）[6]，內容包括疾病健康、生理與心理和社會適應能力，分值為38-190分，評分越高，表示患者生活質量越好。

1.3.3 并發癥 觀察并記錄兩組患者并發癥發病率，包括：腹水、感染、出血、肝腎綜合征。

1.4 統計學處理 采用SPSS22.0統計學軟件分析中青年肝硬化代償期患者的臨床資料，對滿足正態分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗比較兩種護理方法組間差異，采用χ2檢驗比較兩組患者并發癥發生率，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組自我管理行為比較 護理后，觀察組飲食生活、合理用藥和病情監測自我管理行為評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組自我管理行為比較（±s）

表1 兩組自我管理行為比較（±s）

注：與護理前比較，*P＜0.05。

組別 飲食生活（分） 合理用藥（分） 病情監測（分）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=60） 32.36±3.25 75.65±6.14* 39.68±4.02 84.56±7.52* 30.25±3.04 88.65±5.49*對照組（n=60） 32.14±3.28 70.58±6.98* 39.74±4.33 77.68±7.61* 30.36±3.19 80.36±5.96*t 0.273 3.135 0.058 3.694 0.143 5.876 P 0.785 0.003 0.954 0.005 0.886 ＜0.001

2.2 兩組QLS-CHB評分比較 護理后，觀察組疾病健康、生理與心理和社會適應能力QLS-CHB 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組QLS-CHB評分比較（±s）

表2 兩組QLS-CHB評分比較（±s）

注：與護理前比較，*P＜0.05。

組別 疾病健康（分） 生理與心理（分） 社會適應能力（分）護理前 護理后 護理前 護理后 護理前 護理后觀察組（n=60） 56.63±5.69 98.68±9.63* 69.25±6.96 132.12±10.33* 80.33±2.74 156.36±15.25*對照組（n=60） 56.34±5.78 84.54±8.63* 69.32±6.85 112.65±12.56* 80.45±2.85 141.32±16.33*t 0.276 8.472 0.056 9.272 0.235 5.214 P 0.782 ＜0.001 0.956 ＜0.001 0.814 ＜0.001

2.3 兩組并發癥發病率比較 護理后，觀察組肝腹水、感染、出血、肝腎綜合征與總并發癥發病率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發病率比較（n,%）

3 討論

肝硬化代償期患者雖無特異性臨床癥狀或體征，但如果遵醫行為欠佳，肝臟的損害會加速進入失代償期，易發生感染、出血和肝腹水等并發癥，影響患者身體健康的同時，也增加其經濟負擔。個案管理模式是一種新型護理方法，近些年在護理工作中應用日益廣泛，且在慢性疾病管理中取得諸多成果[7]。

本研究發現，干預護理后，觀察組患者的飲食生活、合理用藥和病情監測自我管理行為評分顯著高于對照組，提示個案管理模式的應用顯著提升患者自我管理行為。分析原因，護理人員在患者入院時根據患者個體狀況設計個案管理計劃，分別從飲食、病情觀察、心理護理和生活護理等角度對患者進行護理。飲食上指導患者科學、均衡膳食，鼓勵多進食高蛋白質、高維生素飲食保證營養物質攝入，有助于提高機體抵抗力，利于早期恢復，同時飲食上忌辛辣、堅硬和刺激性食物，可降低因食物刺激引起消化道出血現象。該營養膳食譜設計并運行后可延續應用至患者出院，提升患者疾病自我管理能力。護理人員關注患者心理健康，及時發現并疏導患者焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒，幫助患者建立戰勝疾病、早期康復的信心。在生活上，護理人員每日落實晨、晚間護理，關注患者眼部、口腔和皮膚的清潔衛生，阻斷病原菌的感染途徑，降低感染發病率。

本研究結果顯示，對中青年肝硬化患者應用個案管理模式后觀察組的疾病健康、生理與心理和社會適應能力QLS-CHB評分有顯著提升，提示該護理方法應用可提高患者的生活質量。其原因是患者出院后延續在院期間良好的生活方式、飲食習慣和積極樂觀的心態，通過在微信群中定時分享肝硬化相關知識和居家護理知識，降低疾病復發誘因，促進患者健康水平不斷提升。既往研究發現[8-10]，有效的護理方案對改善肝硬化患者肝功能水平、提高生存價值有良好促進作用，這與本研究部分結果相一致。且該護理方法應用后，患者肝腹水、感染、出血和肝腎綜合征總并發癥發病率顯著降低，有利于患者恢復健康，減輕了家庭經濟負擔[11-12]。

綜上所述，在中青年肝硬化患者中應用個案管理模式可提高患者自我管理行為和生活質量，降低并發癥發病率，可于肝硬化患者慢病管理中推廣應用。