高齡患者髖部骨科手術(shù)使用硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的安全性和臨床應(yīng)用效果

鄒德源（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)司前人民醫(yī)院,廣東 江門(mén) 529159）

伴隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的日益加劇，中國(guó)已發(fā)展成為世界老年人口最多的國(guó)家。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲以上人口共計(jì)2.64億，占比達(dá)到了18.70%，而65歲及以上人口共計(jì)1.9億，占比達(dá)到了13.5%[1]。老年人口數(shù)量的劇增，使得政府、家庭都承擔(dān)著巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；加之，老年人群在年齡增長(zhǎng)的影響下，其各項(xiàng)身體機(jī)能都逐漸衰退，非常容易患一種或者多種

疾病，這將給老年患者的生命健康造成一系列的威脅，同時(shí)也給我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)[2]。近年來(lái)，由于股骨頭壞死、髖部骨折等因素而導(dǎo)致的髖部手術(shù)老年患者數(shù)量持續(xù)增加。髖部手術(shù)作為高齡人群最多見(jiàn)的一種手術(shù)類型，包括了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨粗隆間骨折閉合/切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，且以硬膜外麻醉方式為主。但有研究發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉方案極易導(dǎo)致阻滯不全、阻滯失敗或者阻滯范圍過(guò)大等問(wèn)題，這就使得術(shù)中患者需要配合大量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，增加呼吸受抑、血壓波動(dòng)過(guò)大等不良反應(yīng)發(fā)生率，不利于高齡患者的身心健康[3]。為此，在針對(duì)高齡患者的髖部骨科手術(shù)中，選取一種操作簡(jiǎn)單，且不會(huì)對(duì)患者生理功能造成較大影響的麻醉方式至關(guān)重要。腰硬聯(lián)合麻醉具有阻滯效果顯著、起效速度快以及對(duì)生理功能干擾較輕等特點(diǎn)。為了進(jìn)一步了解硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉兩者的應(yīng)用效果與安全性，本研究對(duì)我院接診的高齡髖部骨科手術(shù)患者進(jìn)行研究，相關(guān)報(bào)道如下。

1 資料與方法

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取硬膜外麻醉方案，即取患者左側(cè)臥位，以L3-4間隙作為穿刺點(diǎn)，在成功穿刺之后向頭端置管，硬膜外管長(zhǎng)度以3-4cm為宜。隨后將患者調(diào)整為平臥位，給予3-5mL的2%利多卡因，在持續(xù)干預(yù)5min之后測(cè)試麻醉平面，向其中注入0.4%羅哌卡因，將麻醉平面維持在T9-11。

1.2.2 觀察組 采取腰硬聯(lián)合麻醉方案，即取患者左側(cè)臥位，以L3-4間隙作為穿刺點(diǎn)，在穿刺成功之后，以0.2mL/s的速度向蛛網(wǎng)膜下間隙持續(xù)注入2mL的0.4%羅哌卡因。將腰麻針退出，將頭端置管置入到硬膜外導(dǎo)管，平躺15min，硬膜外注射3mL的0.4%羅哌卡因，觀察是否存在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯征象。術(shù)中根據(jù)情況持續(xù)追加硬膜外局部麻醉藥物0.4%羅哌卡因。若術(shù)中基礎(chǔ)血壓低于20%則給予麻黃堿推注，若心率低于50次/min，則給予阿托品推注。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)庵笜?biāo)變化 分別于患者麻醉前、麻醉10min、麻醉30min以及術(shù)畢對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行測(cè)定，包括舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、心率（HR）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。

1.3.2 麻醉指標(biāo) 對(duì)兩組患者局麻藥物使用劑量、麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間、疼痛恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)阻滯情況 采用改良Bromage評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)阻滯運(yùn)動(dòng)；1分為不能夠抬起伸直下腿，只能夠屈膝；2分為不能夠屈膝，只能夠進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；3分為不能夠進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。

1.3.4 麻醉滿意度 由術(shù)者進(jìn)行評(píng)定，肌松達(dá)到滿意，同時(shí)手術(shù)操作順利，即為優(yōu)；肌肉略微緊張，手術(shù)尚可，即為良；手術(shù)無(wú)法操作即為差。

1.3.5 不良反應(yīng) 對(duì)兩組患者麻醉期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括術(shù)后肺炎、術(shù)中呼吸受抑、術(shù)后頭痛、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后精神異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，以t值檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)。若P＜0.05，即表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)庵笜?biāo)比較 麻醉前，兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；麻醉10min、30min，兩組患者SBP、DBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)畢，兩組患者SBP、HR、PaCO2、PaO2、OI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），DBP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)與血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

指標(biāo) 組別 麻醉前 麻醉10min 麻醉30min 術(shù)畢SBP（mmHg）對(duì)照組（n=31） 135.0±10.2 112.8±10.3 120.5±9.4 131.4±8.2觀察組（n=32） 134.1±9.7 132.1±10.0 131.5±10.4 133.1±9.7 t 0.359 7.546 4.400 0.750 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 DBP（mmHg）對(duì)照組（n=31） 83.0±8.8 89.4±9.2 91.3±9.1 84.4±8.5觀察組（n=32） 81.3±8.2 79.5±8.6 80.0±8.3 82.1±7.8 t 0.794 4.414 5.152 1.120 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 HR（次/min）對(duì)照組（n=31） 75.0±9.6 85.6±8.4 86.0±9.3 76.2±9.2觀察組（n=32） 73.5±9.1 75.3±9.0 75.8±8.4 74.1±8.7 t 0.637 4.692 4.571 0.931 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 PaCO2（mmHg）對(duì)照組（n=31） 41.2±5.5 46.4±7.1 47.3±6.1 42.4±6.7觀察組（n=32） 40.2±5.0 42.8±6.1 42.4±5.6 41.0±6.3 t 0.756 2.161 3.323 0.855 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 PaO2（mmHg）對(duì)照組（n=31） 100.1±19.4 78.0±17.6 76.4±19.1 92.2±20.5觀察組（n=32） 97.5±18.8 92.3±19.3 93.2±20.3 95.3±13.0 t 0.540 3.070 3.381 0.719 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 OI對(duì)照組（n=31） 234.0±47.7 167.8±31.1 173.6±34.5 218.2±41.1觀察組（n=32） 228.4±43.6 218.0±39.5 216.1±40.0 223.4±43.4 t 0.487 5.593 4.510 0.488 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者麻醉指標(biāo)比較 兩組患者局麻藥物使用劑量、麻醉阻滯起效時(shí)間、麻醉阻滯完善時(shí)間、疼痛恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者麻醉指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 局部麻醉用藥劑量（ml） 麻醉阻滯起效（s） 麻醉阻滯完善（min） 疼痛恢復(fù)時(shí)間（min）對(duì)照組 31 32.8±7.2 251.2±57.1 19.5±5.6 156.8±24.1觀察組 32 9.2±4.6 43.1±13.1 10.2±4.8 99.2±13.0 t-15.554 20.083 7.085 11.858 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度比較 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度評(píng)分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者阻滯效果與麻醉滿意度比較（n）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為45.16%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為9.38%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較（n,%）

3 討論

高齡髖部骨科手術(shù)患者，以股骨粗隆間骨折以及股骨頸骨折最為多見(jiàn)。該類疾病發(fā)病急，患處有明顯痛感，搬動(dòng)或者變換體位時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者承受較為嚴(yán)重的痛苦。因高齡患者隨著年齡的增長(zhǎng)，其表現(xiàn)出心血管儲(chǔ)備功能不足、自主神經(jīng)系統(tǒng)反射反應(yīng)下降、呼吸功能衰退、腎功能下降等生理變化，導(dǎo)致其自身調(diào)節(jié)能力受到影響，在面對(duì)應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的恢復(fù)能力相對(duì)較差[4]。除此之外，高齡患者血漿蛋白與藥物的結(jié)合率相對(duì)較低，使得大量藥物游離在血液中，從而造成藥物作用明顯增強(qiáng)，對(duì)麻醉藥物的分布、吸收以及代謝速度均持續(xù)下降，極易引起副反應(yīng)[5]。這些因素導(dǎo)致高齡患者在手術(shù)治療時(shí)，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受度都受到了極大的影響。為此，選取科學(xué)合理的麻醉方案非常關(guān)鍵。

硬膜外麻醉主要是經(jīng)由硬膜外給藥來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉平面的控制，從而避免血壓立即下降等不良反應(yīng)，故部分學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)髖部骨科手術(shù)的高齡患者，可采取硬膜外麻醉[6]。但結(jié)合臨床實(shí)踐來(lái)看，該麻醉方案需要較長(zhǎng)的誘導(dǎo)時(shí)間，并且需要對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，在加劇患者痛苦的同時(shí)，術(shù)中不同個(gè)體的用藥劑量也有著極大的差異，即便是小劑量分次給藥，也很難實(shí)現(xiàn)對(duì)低血壓的控制，并且還有患者表現(xiàn)出無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果[7]。本研究根據(jù)對(duì)照組的結(jié)果來(lái)看，患者在麻醉后10min表現(xiàn)出明顯的SBP下降、DBP升高，在術(shù)畢時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)麻醉前狀態(tài)，同時(shí)HR、PaCO2、PaO2、OI也表現(xiàn)出相應(yīng)的變化，但在術(shù)畢均逐漸恢復(fù)。可以確定患者術(shù)中出現(xiàn)了較大的血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)變化，與相關(guān)文獻(xiàn)研究的觀點(diǎn)一致[8]。

腰硬聯(lián)合麻醉方案是一種能夠達(dá)到較好肌松效果、鎮(zhèn)痛以及起效時(shí)間短、給藥劑量較小等諸多特性的麻醉方法。其能夠經(jīng)由硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行局部麻醉藥物追加，彌補(bǔ)腰麻干預(yù)時(shí)間不足的缺陷，并且即便是手術(shù)完成后，仍然能夠進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛處理[9]。從本研究結(jié)果來(lái)看，觀察組患者麻醉10min、30min的SBP、PaO2、OI指標(biāo)均高于對(duì)照組，DBP、HR、PaCO2均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明該方案能夠避免患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的較大波動(dòng)。同時(shí)對(duì)比兩組患者的麻醉指標(biāo)、阻滯效果以及滿意度來(lái)看，觀察組各方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。特別是針對(duì)高齡患者術(shù)中血壓下降的問(wèn)題，該方案對(duì)此有較好的控制。有研究者表示，腰硬聯(lián)合麻醉方案在實(shí)施期間，只要能夠控制好注藥速度以及藥物使用劑量，即可最大程度避免血流動(dòng)力學(xué)受到較大的影響，且不會(huì)對(duì)呼吸帶來(lái)任何的影響[10]。

麻醉安全性是評(píng)價(jià)麻醉方案非常關(guān)鍵的指標(biāo)[11-13]，本研究對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)情況來(lái)看，觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為9.38%，而對(duì)照組達(dá)到了45.16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即表明腰硬聯(lián)合麻醉方案具有更高的安全性。這主要是由于腰硬聯(lián)合麻醉方案充分結(jié)合了腰麻、硬膜外麻醉的特點(diǎn)，前者局部麻醉藥物能夠使腦脊液直接作用于脊神經(jīng)根，故能夠在低劑量的情況下充分達(dá)到較好的阻滯效果，且對(duì)循環(huán)以及呼吸的干擾相對(duì)較輕，配合硬膜外置管注藥即可提供長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛與麻醉，在發(fā)揮效果的同時(shí)，避免引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，控制不良反應(yīng)發(fā)生[14]。

綜上所述，針對(duì)高齡髖部骨科手術(shù)患者，采取腰硬聯(lián)合麻醉方案，可取得更高、更快的阻滯效果，同時(shí)還可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得推廣。