保留左結腸動脈腹腔鏡全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效及對血漿miR-21分析

劉躍強,胡斌,鄧守庭,陳錦浩,葉發偉（廣東省博羅縣人民醫院,廣東 惠州 516100）

低位直腸癌主要指腹膜反折下直腸出現癌變，疾病主要特征是發病率高、病死率高及存活率低等，因此確診該疾病后需盡早進行治療[1]。目前針對低位直腸癌主要是采取手術治療的方式，而隨著腹腔鏡技術的推廣應用，腹腔鏡手術在低位直腸癌中的應用價值受到廣泛關注。雖然其安全性、可行性已經被證實，但是部分行腹腔鏡手術治療的低位直腸癌患者顯示手術效果仍不能達到開腹手術的水平[2]。研究顯示，采取腹腔鏡手術治療低位直腸癌，外科醫師往往會在不影響淋巴結清掃前提下盡可能保留腸管血管，但是保留結腸動脈可能影響淋巴結清掃程度，使得療效不理想，因此關于腹腔鏡手術治療低位直腸癌是否保留左結腸動脈尚且存在爭議[3-4]。基于此，本次研究通過回顧性的分析方式，探討了中低位直腸癌在行腹腔鏡全直腸系膜切除術中保留患者左結腸動脈的效果及對血漿miR-21的影響，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2019年5月-2020年10月收治的44例中低位直腸癌患者的手術資料。納入標準：①經直腸鏡檢查及術后病理檢查確診直腸癌，并且判定為中低位直腸癌，腫瘤與肛緣的距離不足12cm[5]。②臨床資料完整且無腹腔鏡手術禁忌。③患者均知情同意并簽署同意書。排除標準：①合并心肝腎等器質性疾病患者。②合并腸穿孔及腸梗阻的患者。③臨床資料不全及腫瘤轉移者。通過隨機數字表法將患者分成觀察組與對照組各22例。觀察組男14例，女8例；年齡36-85歲，平均年齡（61.02±2.25）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。對照組男15例，女7例；年齡35-85歲，平均年齡（60.98±2.28）歲；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期6例，Ⅲ期5例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對術前檢查分期T3期的兩組患者，均給予45-54Gy/25F的長期放療干預，同步給予口服卡培他濱化療，在8周后實施手術治療。

兩組均采取腹腔鏡全直腸系膜切除術，方法如下：全身麻醉后取頭低腳高的截石體位，為患者建立人工氣腹，應用五孔法操作。針對乙狀結腸可牽至中線位置，將乙狀結腸系膜以及后腹膜交界線切開以進到Toldt's間隙，同時自內側進行銳性游離，自Toldt's筋膜、Gerota筋膜上自外側進行分離，自頭側分離到腸系膜下動脈（IMA）的根部以及胰尾的下緣位置，自尾側分離到骶骨胛水平位置，對降結腸與乙狀結腸系膜進行充分的游離。

觀察組保留左結腸，具體操作是順系膜緣裸化IMA，充分顯露左結腸動脈、乙狀結腸動脈、直腸上動脈，充分清掃周圍脂肪與淋巴結，但保留左結腸動脈。對照組在根部結扎切斷IMA但不保留左結腸動脈，充分清掃腸系膜下血管根部的淋巴結。

兩組均切除直腸腫瘤并重建腸道，對重建腸道吻合并檢查吻合口近遠端的血運是否正常，對疑似血運不佳者可實施末端回腸造口術。

1.3 觀察指標 ①手術情況：手術完成情況、手術時間、術中出血量、IMA根部淋巴結清掃數目、預防性造口。②術后情況。術后IMA根部淋巴結轉移、術后吻合口瘺、術后吻合口出血發生情況，并統計術后首次肛門排氣時間。③血漿miR-21表達：采集晨起外周靜脈血5ml，在術前一周、術后一周、術后1個月通過實時熒光定量方法進行測定。④隨訪情況：經門診或電話方式隨訪，了解出院6個月、1年的并發癥與生存情況。

1.4 統計學方法 采取SPSS19.0軟件作統計學分析，計數資料用百分比（%）表示，數據間比較用χ2檢驗，組間比較用確切概率法；計量資料用（±s）表示，數據間比較采用單因素方差分析及配對t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 各組手術情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后情況比較 兩組術后吻合口出血率無顯著差異（P＞0.05），在淋巴結轉移率與吻合口瘺發生率方面，觀察組低于對照組，首次肛門排氣時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較

2.3 兩組患者手術前后血漿miR-21表達水平比較 術前兩組血漿miR-21水平無顯著差異（P＞0.05），術后一周、一月觀察組表達水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血漿miR-21表達水平比較（±s）

表3 兩組患者手術前后血漿miR-21表達水平比較（±s）

組別 n 術前一周 術后一周 術后一月觀察組 22 9.26±1.85 3.66±0.71 3.01±0.58對照組 22 9.31±1.88 5.03±0.96 4.41±0.67 t-0.124 6.693 9.800 P-0.901 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組患者術后隨訪情況比較 術后隨訪情況，觀察組6個月、1年并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05）；術后生存率上，6個月生存率無顯著差異，術后1年觀察組生存率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術后隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

中低位直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，其疾病的發病率高且位置特殊[6]。隨著腹腔鏡技術的發展，現階段多應用腹腔鏡手術治療方式，可以起到根治疾病的效果，且能有效切除腫瘤及周圍組織并保留盆腔功能[7-8]。而腹腔鏡手術治療中低位直腸癌，術后容易發生吻合口瘺，關于吻合口瘺的發生，研究認為可能同切除左結腸動脈相關。

本次研究中，探討保留左結腸動脈的腹腔鏡手術對中低位直腸癌的影響，結果顯示，在手術情況上，觀察組與對照組無顯著差異，而在術后吻合口瘺與淋巴結轉移率上觀察組低于對照組，出血率無顯著差異，且觀察組首次肛門排氣時間短，提示保留左結腸動脈對中低位直腸癌術后恢復情況好。此外，術后隨訪在1年的并發癥發生率上觀察組比對照組低，1年生存率觀察組比對照組高，在術后一周、一月的血漿miR-21表達水平上觀察組比對照組低，表明保留左結腸動脈有助于降低miR-21表達水平，繼而顯著提高中低位直腸癌遠期生存率。

綜上所述，在中低位直腸癌患者實施腹腔鏡全直腸系膜切除術中，保留左結腸動脈可降低術后吻合口瘺的發生率，提高術后康復速度，降低術后血漿miR-21表達水平及提高遠期生存率，值得推廣。