縣域醫共體在新型冠狀病毒肺炎疫情防治中發揮的作用與面臨的挑戰
——基于扎根理論的研究

謝平茹，陳超億，付 謙，鄒偉能，馮占春

(1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，湖北 武漢 430030； 2.湖北省人文社科重點研究基地—農村健康服務研究中心，湖北 武漢 430030)

2020年初新冠肺炎疫情爆發后，公眾關注的焦點主要在城市疫情防控上，卻忽略了農村地區同樣承受著疫情壓力，且基層疫情的防控效果關系到整個疫情戰役的成敗[1]。2021年初，河北省、黑龍江省等省份疫情的聚集性爆發，更是暴露出農村地區疫情防控能力存在的短板。2021年2月3日，國家民政部和衛生健康委指出“城鄉社區防控特別是農村社區防控仍然面臨較大壓力”[2]。縣域醫共體作為新型縣域醫療衛生服務體系下逐步形成的服務、責任、利益、管理的共同體[3]，在基層疫情防控中具備體制、專業與協同上的天然優勢。因此，研究縣域醫共體在疫情防控中發揮的作用，分析其面臨的挑戰并提出相關建議，對進一步健全縣域內突發公共衛生事件應急管理機制具有重要意義。另外，目前對于縣域醫共體相關的研究主要集中在建設情況[4]、模式探索[5]等方面，而本研究在調研與訪談的基礎上，結合新冠肺炎疫情的社會形勢，對縣域醫共體在疫情防控中的實踐經驗進行深入分析，將經驗、成果等上升到理論層面，為完善縣域醫共體在突發性公共衛生事件中綜合應急防治模式提出新的見解。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究采用目的抽樣方法于2020年10月-2021年1月在湖北省內抽取4個典型區域的縣域醫共體進行實地調研，分別為枝江市、黃岡市黃州區、大冶市、漢川市。典型縣域醫共體的選取原則一方面是醫共體緊密程度，另一方面是受新冠疫情沖擊程度(根據累計確診新冠肺炎患者人數)。樣本主體共涉及12家醫療機構(被訪談者23人)、2家縣域醫共體總院(被訪談者7人)，經驗證已通過信息飽和檢驗(訪談對象不能提供更多的新信息)，且符合定性研究樣本經驗原則[6]。訪談形式包括個人深度訪談和集體座談，所有訪談內容均通過錄音等方式保留原始材料。調研結束后研究人員及時將訪談錄音轉化為訪談文本，添加訪談人物基本信息至文檔。同時，雙人交換訪談文本進行校對，存疑處上交第三人進行裁決。

1.2 研究方法

通過查閱文獻和各地醫共體抗擊疫情的新聞資訊，課題組自行設計了半結構化的訪談提綱，內容包括縣域醫共體的建設情況、疫情防治中的主要職責、面臨的挑戰以及疫情防治對縣域醫共體的影響。在Glaser and Strauss 扎根理論原理和操作程序的指導下[7]，按照開放式編碼、主軸編碼和選擇性編碼對訪談材料進行理解、分析、編碼、歸納和提煉，從而構建縣域醫共體在疫情防治中發揮作用的相關概念和范疇。為確保本研究的效度，訪談中以半結構化訪談提綱中的問題為主，在必要的情況下，適當追加深層面問題，并采用持續比較方式，對縣域醫共體疫情防治發揮作用的相關理論結果不斷修繕，直到理論飽和[8]，見圖1。

圖1 扎根理論研究流程

本研究編碼工具為質性分析軟件NVivo 11，它能將原始資料打散、重組，節約時間、提高效率、提升分析精準度，以更加便捷地找到數據中的聯系，發掘、查找數據中的模式[9]。為了進一步保證本研究的效度，特意選取了專業背景差異較大的小組成員，運用自下而上的歸納方法進行了雙人組合編碼處理。

2 結果

2.1 開放式編碼

開放式編碼的概念類屬來源于訪談材料的原字原句，編碼者需逐字逐句研讀分析并秉持思想發散、態度中立的分類思路，基于扎根理論“本土化”原則對訪談對象的文字記錄進行梳理、編碼[10]。研究人員將訪談文稿進行反復梳理和分析，最終歸納出50條初始概念(見表1)。進一步將初始概念提煉和分類，梳理出16個范疇(見表2)。

表1 開放編碼所形成的初始概念示例

表2 開放性編碼所形成的概念及范疇

2.2 主軸編碼

主軸編碼是在開放性編碼基礎上，充分挖掘各個獨立范疇的深層次含義，分析范疇之間的關系，并建立有機關聯，從而形成更加抽象、概括、綜合的范疇。通常各個范疇之間存在因果關系、情景關系、功能關系、過程關系、時間先后關系等[11]。本研究在前文開放性編碼的基礎上，進一步提煉、歸納，將16個范疇進行主軸編碼，最終形成了7個主范疇，見表3。

表3 基于主軸編碼形成的主范疇及其對應的概念頻率

2.3 選擇性編碼

選擇性編碼是從主范疇中發掘核心范疇，并以故事線的方式分析核心范疇和主范疇之間的相互關系，從而建立起實質性理論[12]。本研究所確定的核心范疇為“縣域醫共體在疫情防治中發揮的作用”，它由3個層次和5大要素組成。3個層次分別包括微觀層面-醫共體內部各級醫療衛生機構的協同作用、中觀層面-醫共體整體統一運作、宏觀層面-醫共體與社會的聯防聯控作用。5大要素是指人、財、物、技術和信息，是3個層次的前提，即縣域醫共體疫情防治發揮作用中面臨的挑戰。因此，本研究將此理論稱為“縣域醫共體疫情防治發揮作用層次關系圖”，見圖2。

注：疫情期間，醫共體各醫療機構經費來源主要為國家財政，本研究不做討論

3 討論與建議

通過訪談材料的整理、歸納、提煉形成了縣域醫共體疫情防治發揮作用的層次關系圖，其中的3個層次是指縣域醫共體從微觀、中觀、宏觀3個層面形成了“統一調配、分級防控、協同作戰”綜合應急防治模式。而5大要素主要指縣域醫共體面臨人、財、物、信息、技術等各方面的挑戰，通過彌補暴露出的短板，可為完善縣域醫共體應急綜合防治模式提供參考。

3.1 縣域醫共體疫情防治發揮的作用

微觀層面的作用為“內部分級防控、有效應對”，是指在疫情防治中醫共體內部成員單位各司其職，有效分工，形成了“村醫排查，鄉鎮過渡、分擔及監測，縣醫院診治”的防控應對格局[13，14]，促進了疫情防控資源的精準配置和防控工作的高效落實。龍頭醫院主要提供技術支持，包括核酸采樣、檢測、患者診治等；鄉鎮衛生院主要是對疑似及確診患者進行過渡、分擔及監測等；村衛生室主要是對返鄉及發熱人員進行排查、監測及轉運等，實現了疫情防控“關口前移”[15]。

中觀層面的作用為“整體調度，高效協作”，醫共體作為一個醫療衛生資源的整體，在疫情中統一指揮、統一領導，統籌安排疫情防控工作，實現了人員統一調配、物資統一調度、醫療技術協作等[13]，極大提高了內部各醫療機構主體溝通及協作的效率，夯實了基層地區的疫情防控力量。

宏觀層面的作用為“與外部協同，共同作戰”，是指縣域醫共體在此次疫情防控中作為一個整體，與其他政府部門、社會組織、企業等聯防聯控、群防群控，共同構建了嚴密的應急防控網絡體系[16]。

3.2 縣域醫共體疫情防治面臨的挑戰

3.2.1 基層醫護人員專業素養低問題“突出”

“人”方面的挑戰包括“基層醫護人員缺乏、壓力大、素養待提升”。基層醫護人員缺乏問題是我國醫療衛生領域長期存在的問題，疫情期間醫共體內部人員調配不合理，導致該問題更加明顯。但是，醫護人員專業素養低是縣域醫共體相較于城市醫療機構所暴露出的更為突出的問題。主要體現在基層醫護人員核酸采樣、檢測、病人診斷及救治能力等不足等方面。該問題成因有我國不同層級醫護人員的專業知識能力和醫學水平不同；基層醫護人員應急救治相關專業救治力量薄弱，大多數臨時抽調參與救治的醫護人員都只在上崗前接受了極有限的臨時性培訓[17]；專業疾控防治人員不足。

因此，縣域醫共體應加強基層醫療衛生機構專業人才隊伍建設。主要包括以縣域醫共體平臺為依托，重點選聘或培養感染專業、呼吸專業、重癥醫學專業等專業化基層醫護人員[18]，增加并發揮疾控防治人員的專業素養，對各醫療衛生機構提出專業化指導或建議；加強基層醫護人員日常尤其是突發性公共衛生事件的應急培訓、學習力度，重點開展流行性病學調查，實驗室檢查、信息報告、醫療救治和院感防控等技能培訓[19]。

3.2.2 醫共體應急基礎設施不完善問題“迫切”

“物”方面的挑戰主要體現在防疫物資短缺和基礎設施不完善兩個方面。防疫物資短缺是疫情初期我國各級醫療機構都面臨的挑戰。而基礎設施不完善問題是本次疫情中縣域醫共體基層醫療機構面臨的更為迫切的難題，如傳染病檢測設備、隔離病房和病床、規范化發熱門診，這些基礎設施本就是一切診療工作的前提[20]，其不完善直接導致了疫情初期許多鄉鎮衛生院沒有能力收治病人，嚴重影響了疫情防控工作的順利落實。

縣域醫共體總院應按照平戰結合的要求完善基層醫療衛生機構的基礎設施，可在進行規劃建設或加大投資力度時，充分考慮日常需求與突發公共衛事件的特殊需要，以避免醫療資源的閑置和浪費。另外，在進行醫療衛生資源配置時，應充分考慮農村地區的需求和現狀。

3.2.3 龍頭醫院面臨診治工作難的問題制約

“技術”方面的挑戰包括縣域醫共體龍頭醫院診治難和協調患者配合診治難兩個方面。前者是制約縣域醫共體長遠發展的關鍵因素，此問題主要包括疫情初期患者情況難以判定、對于不同類型確診患者缺乏明確治療方案。問題成因可能包括疫情前期醫共體各醫療機構核酸檢測能力不足[20]，無明確的臨床診斷、臨床共識情境[13]，缺乏傳染病相關專業知識，以及由于基層醫護人員缺乏專業素養(如：沒有核酸采集及檢測能力)導致的醫護人員分散。

縣域醫共體龍頭醫院應積極利用自身優勢，及時根據國家發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》[19]及其他相關文件，制定統一且明確的診斷及治療方案，并及時進行修訂和完善；另外，應進一步強化自身傳染病專業知識和技能，提高不同感染病病原體的快速檢測能力；同時積極為基層醫療機構提供技術指導，提升其醫護人員的專業素養，實現縣域醫共體內醫療衛生機構診治能力的共同提升。

3.2.4 醫共體信息技術“利器”作用未發揮

“信息”方面的問題是縣域醫共體疫情期間遠程診療利用率低及疫情上報信息技術利用率低。信息化應用本是縣域醫共體落實疫情防控及提升衛生服務質量的關鍵“利器”，而且在疫情中針對農村地區人口流動大、人員居住分散等特點具有明顯優勢，但是在本次疫情中“利器”優勢并不明顯。主要原因有：多數地區信息化基礎仍然薄弱；醫共體信息一體化尚未完全建立[15]，基層醫療機構、傳染病院區與龍頭醫院三者的醫院信息系統架構模式不同[21]；同時各系統之間條塊分割，無法真正實現數據互聯互通。

縣域醫共體總院應針對各地區不同情況，因地制宜，采取不同措施。如對信息技術基礎薄弱地區應進一步加大其信息資源投入力度，并在初始階段考慮信息系統兼容性問題，規范其信息化建設；而針對信息技術較好地區應重點解決醫共體內部各信息系統條塊化分割問題，如推動區域內大健康相關部門各系統等之間的橫向整合，以及醫共體內部各系統的縱向整合。

4 總結

新冠疫情期間，縣域醫共體對內整合人、財、物、信息、技術等資源，開展縣、鄉、村三級分級防控，對外協同其他系統和村民，聯防聯控，群防群控，形成了疫情綜合防治模式，織密織牢了疫情防控第一道防線。但同時也暴露出一些問題，縣域醫共體應首先解決基層醫護人員專業素養低及基層醫療衛生機構基礎設施不完善這兩方面“突出”和“迫切”問題；同時提高龍頭醫院的診治能力，解決發展瓶頸；最后，要緊緊抓住信息化建設“利器”，發揮其在應急防治中的優勢，從而完善縣域醫共體在突發性公共衛生事件中的綜合防治模式。