益氣活血方聯合增強型體外反搏治療慢性心力衰竭的臨床觀察

陳 暉

（1、漳州市中醫院，福建 漳州 363000；2、漳州中醫心病科學術流派傳承工作室，福建 漳州 363000）

心力衰竭已被認為是全球范圍內日益加重的健康負擔，預計到2030年，其患病人數將增加2 300萬人以上[1]。慢性心力衰竭具有心室功能不全的特點，易出現呼吸困難、疲勞、水腫等癥狀，最終導致心臟充盈或射血能力受損和生活質量下降[1]。慢性心力衰竭因患病率高、住院率高和死亡率高成為本世紀心血管領域面臨的主要挑戰和研究熱點[2]。本研究探討了益氣活血方聯合增強型體外反搏治療對氣虛血瘀型射血分數降低性心力衰竭（Heart Failure with reduced ejection fraction，HF-REF）患者的療效及對患者左室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）、6 min步行試驗（6MWT）及明尼蘇達生活質量評分的改善情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月就診于我院診斷為氣虛血瘀型射血分數降低性心力衰竭（Heart Failure with reduced ejection fraction，HF-REF）患者70例，按照隨機數字表法分為對照組和治療組，各35例。

診斷標準：（1）西醫診斷標準：按照《2018中國心力衰竭診斷與治療指南》[3]。（2）中醫診斷辨證標準：依照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]心力衰竭氣虛血瘀證的標準。

納入標準：（1）同時符合西醫診斷標準和中醫診斷標準；（2）紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ-Ⅲ級；（3）了解本研究并同意參與的患者。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤、急性心力衰竭；（2）肌酐>221 mmol/L；（3）認知障礙或嚴重精神障礙的患者等；（4）存在體外反搏禁忌證者；（5）不同意參與或未簽署同意書的患者。

1.2 方法

對照組參照2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]推薦的治療方案給予規范化西藥治療，包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、螺內酯、利尿劑等。

治療組患者除常規的西醫治療外還接受益氣活血方聯合增強型體外反搏治療。益氣活血方組方為黃芪15 g，黨參15 g，丹參10 g，川芎6 g，桂枝10 g，五加皮10 g，赤芍10 g，田七3 g，檀香6 g，山楂10 g等，由煎藥室代煎，每劑煎兩袋，每袋200 mL，于早、晚餐后30 min服用一袋。增強型體外反搏治療儀（生產廠商：重慶普施康科技發展股份有限公司，產品型號：P-ECP/TM，國家醫療器械注冊證編號：20153210577），治療壓力多選擇0.030-0.045 MPa，每次治療時間45 min，每日1次。

兩組的療程均為3周。

1.3 觀察指標

1.3.1 中醫證候積分 觀察治療前后相關中醫證候的變化，采用半定量計分方法[4]。主癥：氣短心悸，胸脅痛，水腫，脅下痞塊，頸部青筋暴露；分無、輕、中、重四個等級，相應計為0、2、4、6分。次癥：面色晦暗，唇甲青紫；分無、輕、中、重四個等級，分別計為0-3分。舌脈：舌質紫暗或有瘀點、瘀斑或舌下靜脈曲張記2分；脈澀或結代記2分。

1.3.2 其它檢測指標（1）LVEF：彩色超聲診斷系統生產廠家：飛利浦（中國）投資有限公司，型號：

EPL Q5C。

（2）NT-proBNP：采用NT-proBNP檢測儀（生產廠家：Boditech Med Inc，產品型號：AFIAS-6，國家醫療器械注冊證編號：20182400130）。

（3）6 min步行試驗（6MWT）：兩組患者在治療前后各行1次6MWT的測試，測試過程全程監護，嚴格按國家標準進行：選30 m的無障礙走廊作為檢測點，每5 m標記，測試前告知患者盡量快速在走廊來回走動，且患者可隨意調整速度或中途休息。測試期間，醫護密切關注患者狀態，做好急救治療準備。全程測試共6 min，測試結束后，對患者的步行距離進行測量和記錄[5]。6MWD<150 m為重度心力衰竭、150-450 m為中度心力衰竭、>450 m為輕度心力衰竭。

1.3.3 生活質量評定 應用明尼蘇達生活質量問卷表從三個不同維度來評估患者當下軀體、情緒、心理等方面變化。此表兼顧患者生活各個方面，覆蓋面廣，可準確反映出患者治療前后的變化，是較為理想的心力衰竭患者生活評分表。該問卷有21個項目，得分范圍為0-105分。填表時應注意給予患者充分考慮時間，且填表過程不受他人干擾，確保每個問題只有1個答案，且應回答全部問題，最后統計總分進行對比[6]。

1.3.4 不良反應 觀察兩組患者在治療期間的出現的不適及不良反應：如疲乏、心慌心悸、惡心嘔吐、胸悶、雙下肢乏力等，并記錄。

1.3.5 療效標準（1）心功能療效判定：判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級以上。有效：心功能提高1級，但不足2級。無效：心功能提高不足1級。惡化：心功能惡化1級或者1級以上。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

（2）中醫證候療效：判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]。顯效：癥狀基本或完全消失，治療后積分為0或減少≥70%。有效：治療后證候積分減少≥30%。無效：治療后證候積分減少不足30%。加重：治療后積分超過治療前積分。療效指數（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者心功能療效比較

對照組總有效率為54.28%，治療組總有效率為88.5%，治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心功能療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者中醫證候療效比較

對照組總有效率為57.14%，治療組總有效率為94.2%，治療組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組中醫證候療效比較[n(%)]

2.4 兩組治療前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比較

兩組患者治療前左室射血分數、氨基末端腦鈉肽前體、6 min步行試驗差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的左室射血分數、氨基末端腦鈉肽前體、6 min步行試驗水平明顯優于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；此外，治療組治療后左室射血分數、氨基末端腦鈉肽前體、6 min步行試驗的改善情況顯著優于對照組治療后，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比較（±s）

表4 兩組治療前后的LVEF、NT-proBNP和6MWT比較（±s）

注：治療組治療前后比較，t LVEF=5.125，P<0.001，t NT-proBNP=27.659，P<0.001，t6MWT=9.411，P<0.001；對照組治療前后比較，t LVEF=3.268，P=0.002，t NT-proBNP=16.247，P<0.001，t6MWT=9.115，P<0.001。

組別例數（n）LVEF（%） NT-proBNP（pg/mL） 6MWT（m）治療組對照組t值P值35 35治療前39.12±3.16 38.53±4.85 0.603 0.549治療后45.29±5.50 42.39±5.01 2.310 0.024治療前2380.12±212.63 2419.32±221.36 0.755 0.453治療后948.37±265.16 1298.29±253.75 3.875 0.000治療前250.10±39.60 249.03±35.70 0.119 0.906治療后360.05±40.20 249.03±35.70 2.541 0.013

2.5 兩組治療前后生活質量評分比較

兩組患者治療前生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后的生活質量評分明顯低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；并且，治療組改善程度優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后的生活質量評分比較（±s,分）

表5 兩組治療前后的生活質量評分比較（±s,分）

組別治療組對照組t值P值例數（n）35 35治療前56.38±4.68 56.46±4.76 0.070 0.944治療后40.38±5.42 45.62±5.38 3.564 0.001 t值P值15.790 8.962 0.000 0.000

2.6 兩組不良反應比較

兩組患者治療前后一般監測指標均未見異常波動，治療過程中，未有患者出現不良反應。

3 討論

以往常規的抗心力衰竭藥物能抑制神經內分泌過度激活、延緩心室重塑[7]。臨床研究證實抗心力衰竭藥物雖然可以改善心力衰竭的預后，但是慢性心力衰竭患者再住院率和死亡率并未明顯下降，運動耐量和生活質量也沒有明顯改善[8]。增強型體外反搏（EECP）作為新興的心臟康復手段，具有無創、安全、經濟、易被接受等特點，在治療HF-REF上得到越來越廣泛的應用。EECP通過心電圖中的R波引發，在心臟舒張期由下向上依次對包裹小腿、大腿和臀部的氣囊進行連續地充氣、加壓，從而提高主動脈弓內的壓力，增加冠狀動脈血流量，改善心肌供血；同時，利用收縮期氣囊排氣，降低收縮期的射血阻力，降低心臟后負荷，減輕心臟作功[9]。《2012中國體外反搏臨床應用專家共識》[10]推薦對于穩定的Ⅱ-Ⅲ級心力衰竭患者，在藥物治療后應考慮EECP治療。EECP治療能減少機體血管阻力，減少心肌氧耗，改善心臟代謝，從而提高了運動耐量，改善了心功能[11]。

HF-REF隸屬于中醫學“喘證”、“水腫”“痰飲”、“驚悸”、“怔忡”等范疇，心力衰竭病主要病位在心，與肺、腎、肝、脾等諸臟病變密不可分；基礎證候特征為本虛標實、虛實夾雜。本虛以心氣或陰陽虧虛為主，治療上當扶正氣以祛實邪。標實多為血瘀、痰濁、水停抑或寒邪內擾，且往往相互夾雜，致臟腑功能失調，治療上以攻實邪為主。心力衰竭的形成是心氣虛衰、積漸成損的慢性進行性過程，正虛邪盛，正退邪結，致使其臨床表現虛實夾雜，錯綜繁復，對于臨床判斷和治療造成一定的干擾。氣虛血瘀的中醫證候特征始終伴隨著心力衰竭的演變，是心力衰竭最主要的證型[12]。因此，益氣活血化瘀對于治療心力衰竭具有重要意義。益氣活血方是漳州中醫心病科學術流派的協定方，由黃芪、黨參、丹參、川芎、桂枝、五加皮、赤芍、三七、檀香組成。其中，黃芪和黨參益氣利水消腫為君藥，丹參、川芎、三七活血行瘀為臣藥，檀香理氣溫中止痛為佐藥，桂枝、五加皮暢達三焦，利水消腫為使藥，全方標本兼治，共奏益氣活血，化瘀止痛，通脈利水之效。現代藥理學研究表明，黃芪富含黃芪甲苷，能增加心肌細胞的血流灌注，提高心肌代謝水平，從而增強心臟收縮力，同時還可降低外周循環阻力，保證各個器官的灌注量，發揮利尿等作用[13]。三七中含有三七總皂苷，可同時舒張小動靜脈，有減少心臟前后負荷的功效；川芎含有大量川芎嗪、阿魏酸等，可拮抗心肌過度的氧化，保護心肌細胞，改善心肌的功能代謝[14]。丹參的作用多樣，在心血管系統方面具有提高心功能，降低左心室舒張末壓，從而增加心肌收縮力，提高射血分數[15]。桂枝可擴張血管，調節血液循環，利尿，甚至在一定程度上可以抑制心肌的纖維化[16]。五加皮中含類強心苷成分，可增強心肌收縮力，同時不增加心肌耗氧量，對于腎臟血流動力學的變化也有一定作用，通過調節血管口徑，提高腎臟的灌注，改變濾過率發揮利尿作用。這些中藥所產生的多種成分和多靶點的綜合作用，具有改善冠狀動脈供血、減少心肌氧耗、增強心肌收縮力及抑制心室重構的功效。

心功能NYHA分級、中醫證候積分和明尼蘇達生活質量評分是評價HF-REF患者癥狀和生活質量的重要指標；6MWT反映患者的運動耐力；LVEF客觀反映左室心肌收縮功能；NT-proBNP是心力衰竭風險評估和預后判斷的重要指標[17]。本研究發現，治療組患者的心功能療效和中醫癥候療效明顯優于對照組，說明益氣活血方聯合增強型體外反搏治療HF-REF能有效改善患者的臨床癥狀和中醫氣虛血瘀諸證候。同時，在升高LVEF、降低NT-proBNP水平上治療組均優于對照組，究其原因，益氣活血方聯合增強型體外反搏治療可能通過降低神經內分泌系統過度興奮，抑制心室肌細胞合成分泌NTproBNP，達到降低HF-REF心臟前后負荷，增加心肌收縮功能的作用。治療組在延長6MWT和改善明尼蘇達生活質量評分上優于對照組，提示中醫的益氣扶正治療及EECP治療可加強HF-REF患者下肢肌肉活動，增加心肌攝氧量，從而改善患者運動能力和生活質量。

綜上所述，益氣活血方聯合增強型體外反搏治療對慢性心力衰竭患者有益，可以減少患者的臨床癥狀、減少再住院治療和降低醫療費用，同時可以提高患者的生活質量，延長預期壽命。未來還需要對慢性心力衰竭中的益氣活血方聯合增強型體外反搏治療進行樣本量更大、更長時間和進一步的研究。