基于戰傷編碼和循證醫學證據等級的戰傷套餐醫囑構建
——以四肢戰傷為例

胡鵬偉，尹俊道，林志永，王志慧，劉曉榮

現代高技術戰爭中，多種作戰兵力聚合、多維空間拓展及新概念武器的應用，在短時間內會涌現大批量傷情重、傷類復雜的傷員，提升批量傷員救治效率是衛勤保障的秉執要本。套餐醫囑是針對特定病癥或臨床步驟，以單個醫囑為模塊，將多條醫囑進行組合形成一個醫囑套餐，在執行時依賴信息化平臺，一次性統一下達。套餐醫囑能夠有效提升臨床操作的標準化程度，縮短臨床決策過程，同時防止遺漏重要檢查和檢驗，減少誤差的發生。在我軍現行的醫療后送體制下，依據不同救治機構的救治能級，構建針對特定傷情的套餐醫囑，標準化戰傷救治的臨床路徑和干預措施，能夠快速指導醫務人員對傷員開展程序化救治，大大提高救治效率，并有助于開展戰傷救治措施的隊列研究，進一步提升戰傷救治質量。此外，隨著智能化和信息化技術的不斷發展，基于衛勤數據資源開展衛勤決策成為新的發展趨勢。從信息產生與流動角度看，戰場衛勤信息是以傷員傷情信息為核心的綜合信息流，其中傷員傷情信息帶動藥品、器材、耗材、血液等信息的流傳、存儲和利用，套餐醫囑則是鏈接傷情信息和物資信息的橋梁，通過構建戰傷套餐醫囑，不僅能夠提高戰傷救治效率，還能夠有效實現衛勤信息的互聯互通和高效流轉，為我軍戰時醫療物資合理配置、準確預估和精確管理提供支撐。本研究在戰傷編碼的基礎上，以四肢戰傷為例，基于循證醫學證據等級構建了戰傷套餐醫囑。

1 方法

1.1 戰傷系統分類、定級與編碼 戰傷傷情的系統分類和嚴重度定級是套餐醫囑構建的邏輯起點。較為成熟戰傷的分類編碼為美軍戰傷定級（military combat injury scale， MCIS），已在美軍國防創傷數據庫中使用，在編碼適用性和信效度和一致性上優于其他編碼系統，但其在我軍戰傷數據中的適應性未得到檢驗。因此，前期課題組基于我軍歷史戰傷資料（共1 746套醫療文書，含8 730條戰傷診斷），運用多種現行的創傷或戰傷編碼系統對數據進行編碼，比較不同編碼方案下戰傷的發生率、救治結局分布和資源消耗情況。在此基礎上，基于專家共識制定了我軍戰傷編碼方案和使用規則，經歷數據檢驗，在編碼成功率和評分者一致性以及預測效度3個方面，課題組研制的戰傷編碼相較于美軍戰傷定級更具優勢。因此，筆者選取前期課題組研究的戰傷編碼作為套餐醫囑構建的指示病譜，其中四肢傷情共86個，涵蓋86種特定的戰傷傷情。

1.2 循證策略 針對四肢戰傷的醫療救護，系統檢索發表文獻、戰傷救治指南、創傷救治臨床路徑，制定文獻納入排除標準進行篩選，依據牛津循證醫學中心臨床證據水平分級對入選研究結果進行證據等級評價，基于證據等級構建，遵循我軍現行醫療后送體制和救治能級，構建套餐醫囑。具體循證策略如圖1。

圖1 循證策略

1.3 循證數據來源及檢索策略 證據來源選取PubMed數據庫、Web of Science數據庫、Elsevier ScienceDirect數據庫、中國知網數字圖書館和重慶維普中文科技期刊數據庫。圍繞四肢戰傷選取檢索關鍵詞，包括：四肢（extremity injuries）、上肢（upper extremity injuries）、下肢（lowerextremity injuries）、戰傷（battlefield injuries）、戰斗相關損傷（combat-related）、分類（classification）、評估（assessment）、救治（treatment）以及康復（recovery），具體檢索策略見表1。

表1 檢索策略

1.4 納入排除標準 本研究文獻納入標準包括：（1）至少描述了一種具有原創性的四肢戰傷相關信息；（2）所述戰傷專注于四肢戰傷，或至少有一個部分專注于四肢戰傷；（3）針對四肢戰傷治療的病案分析、隊列研究、前瞻性研究、隨機對照實驗或專家共識；（4）必須使用中文或英文發表。本研究排除標準包括：（1）所描述的四肢戰傷并非具有原創性的四肢戰傷相關信息；（2）所述四肢傷為兒童四肢損傷、已截肢人員康復等信息；（3）未明確提及四肢戰傷，主要描述傷情為其他傷情；（4）使用中文或英文以外的語言發表。

1.5 篩選與信息提取 本研究使用EndnoteX8軟件對文獻進行管理。將獲取的文獻全部導入Endnote，去除重復文獻以后，分別通過閱讀文獻摘要和全文的方式對文獻進行2輪篩選。為避免篩選的主觀性，邀請2名課題組成員進行復核。對納入研究的參考文獻進行回顧，若其中含有與本研究密切相關的其他文獻，同樣檢索其全文進行篩選。本研究從文獻中提取的信息包括四肢戰傷的概況、分類編碼、傷情評估、救治措施和康復等。

1.6 證據等級評價 目前，國際循證醫學中心推薦的證據評價系統包括GRADE系統和牛津循證醫學中心臨床證據水平分級系統，其中牛津循證醫學中心臨床證據水平分級系統是基于研究類型制定，便于對發表研究進行評價，因此本研究利用牛津循證醫學中心臨床證據水平分級系統對納入研究進行評價與分級，證據等級劃分見表2。2名研究者獨立對納入的研究進行評級，存在不同意見的情況下由第3位研究者評價，選取一致性最高的結果。

表2 證據等級劃分

1.7 套餐醫囑構建與編碼 根據我軍現行醫療后送體制，針對特定的戰傷編碼將循證結果按照救治能級進行劃分，制定各級救治機構的救治措施，優先選擇證據等級高的干預措施，尚無證據支持的根據專家意見補充。利用多屬性復分法對每項救治措施進行編碼，編碼屬性由身體部位（與戰傷編碼劃分一致）、救治技術范圍（與戰傷救治規則一致）、技術范疇、依據證據等級以及具體措施構成，具體編碼規則見表3。

表3 套餐醫囑編碼規則

2 結果

2.1 文獻檢索結果 本研究使用檢索式共檢索到中文文獻473篇，英文文文獻1 282篇，去除216篇重復文獻后，共保留文獻1 539篇。通過閱讀摘要，初步篩選出文獻92篇，對這些文獻進行全文閱讀，最終有51篇納入本研究，涉及四肢戰傷的概況、分類編碼、傷情評估、救治措施和康復。見圖2。此外，將我軍新版戰傷救治規則作為專家共識納入循證過程。

圖2 文獻檢索結果

2.2 證據等級評價 對納入51篇文獻的研究目的、研究方法、實驗設計和推薦結論進行綜合評價，按照牛津循證醫學中心臨床證據水平分級系統，其中12項研究的結論推薦級別為A（證據水平1a的5項，1b的7項），結論推薦級別為B的15項（證據水平2a的3項，2b的7項，3a的1項，3b的4項），結論推薦級別為C的5項，結論推薦級別為D的19項。納入研究的推薦結論集中于早期救治階段的救治技術，主要包括戰傷診斷方法、止血帶選擇、四肢損傷控制手術的應用、截肢的手術指征以及外科重建的材料選取等，下肢戰傷研究的證據等級情況見表4。

表4 下肢戰傷救治循證等級評價

2.3 套餐醫囑設計與編碼 基于86種四肢傷戰傷編碼，設計了每種傷情的在不同救治機構和救治能級中的套餐醫囑，涵蓋分類、傷勢定級、急救措施、手術、用藥、檢查、后送以及信息填寫不同技術類別，共974條。根據套餐醫囑編碼規則對每條醫囑進行編碼，下肢戰傷編碼的套餐醫囑見表5。

表5 部分下肢戰傷套餐醫囑編碼

3 討論

戰傷套餐醫囑的構建對提高戰場救治效率，優化戰傷流行病學研究，精確化衛勤保障決策支持和衛勤保障信息資源融合利用具有重要的意義。套餐醫囑的構建遵循標準化、程序化和可行性的原則，本研究基于戰傷編碼，把握住了套餐醫囑標準化的源頭，使得套餐醫囑在構建過程中針對性更強。利用循證醫學證據等級劃分系統對相關研究進行系統評價，確保了套餐醫囑內容的程序化和科學性，證據等級高的套餐醫囑為今后開展戰傷救治措施的隊列研究明確了方向。同時，利用多屬性復分法對套餐醫囑進行系統分類編碼，實現了戰傷編碼、套餐醫囑編碼和藥品器材編碼的互聯互通，為衛勤保障數據資源的有效利用奠定了標準化基礎。

同時，由于本研究的循證數據來源于已發表的文獻和指南，需要進一步增加對我軍歷史戰傷救治數據的分析，開展多中心同質的隊列研究或病例對照研究；根據外科手術前沿進展，有計劃地制定外科干預策略，以期在真實戰場中開展隨機對照研究。此外，根據套餐醫囑編碼，需要進一步研究醫囑與物資、藥材、血液等信息編碼之間的關聯關系，增加部隊適應性檢驗，并以歷史數據為本底構建全鏈條醫療后送模型，為醫療物資供應預估與配置、救治機構與能級設置等提供決策支持。