振腹法治療寒凝血瘀型痛經患者的療效及ALFF分析研究

耿 楠,呂桃桃,萬紀雷,王偉新

原發性痛經（primary dysmenorrhea,PD）是指女性在月經前、間、后，特別是月經期間出現的以少腹脹痛或腰骶部酸痛為主要癥狀的疾病，病情嚴重者可導致昏厥、嘔吐等癥狀[1-2]。現代醫學手段治療PD 通常通過服用鎮痛藥物緩解疼痛感，但停藥后癥狀易反復，遠期效果不佳且具有一定副作用[3-5]。原發性痛經中以寒凝血瘀證為常見證型，其主要癥狀是以經期或經前小腹冷痛為主，遇溫則痛減，經量少偶有血塊為主要臨床表現。腹部是人體的第二大腦，腹腦與大腦具有相似性及作用相關性，在振腹推拿的研究中，rs-fMRI 成像技術的引入為振腹法治療原發性痛經的中樞機制研究提供了安全可靠的技術手段。低頻振幅（Amplitude of low frequency fluctuation,ALFF）為rs-fMRI 成像數據處理方法之一，研究者可以通過ALFF 對干預后數據進行分析處理獲得相關腦區功能活動變化。

1 研究方法

1.1 受試者來源及樣本量分析

1.1.1 受試者來源 本研究中的20 例18～35 周歲受試者來源于2021 年2 月-2022 年2 月期間，在北京中醫藥大學及其附屬東方醫院推拿科門診招募的寒凝血瘀型痛經患者，所有受試者均符合納入標準，自愿參加本項研究并簽署知情同意書。

1.1.2 樣本量分析[1]目前關于影像學研究的樣本量尚無明確定論，參照國內外同類影像學研究，樣本量基本為每組6～12 例。本研究共納入20 例原發性痛經患者進行振腹法治療，由于5 例患者未能規律接受治療，最終確定15 例數據納入統計，符合同類研究樣本量要求。

1.2 診斷、納入及排除、退出標準

1.2.1 診斷標準 ①中醫診斷標準：參照全國高等中醫藥院校研究生規劃教材《中醫婦科臨床研究》中原發性痛經診斷（肖承悰主編，人民衛生出版社，2009年）。

1）病史：規律性的伴隨月經周期出現下腹部脹痛、絞痛。

2）臨床表現：主要癥狀為小腹部脹痛，重者絞痛。經前1～2 d 會有輕微痛感，或伴隨腰酸腿脹，肢體乏力等癥狀，經期前3 天腹部疼痛較重，多呈痙攣性絞痛，有時可呈脹痛、下墜感，還可伴隨頭痛癥狀。少數患者來潮時加劇，甚至可見面色蒼白、四肢冰涼、冷汗淋漓等暈厥之象。部分病人伴有惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀，或尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀，或焦慮、激動等精神癥狀。

3）婦科檢查：盆腔檢查正常，無粘連、包塊、結節或增厚。

②西醫診斷標準：《循證針灸臨床實踐指南—原發性痛經》（中國中醫藥出版社，2014 年）有關內容制定。

1）病史：多于月經初潮后1～2 年內出現痛經癥狀，無婦科炎癥或子宮器質性疾??；

2）臨床表現：腹部疼痛及其他伴隨癥狀在月經來潮時反復發作；

3）婦科檢查：婦科檢查排除炎癥、腫瘤、子宮內膜異位癥、多囊卵巢等器質性病變引起的疼痛。

③中醫寒凝血瘀型診斷標準：參照國家中醫藥管理局“十一五”重點?？脐P于痛經癥候診斷標準：

1）主癥：月經前期或間期出現小腹冷痛，得熱痛減；畏寒，喜蜷縮，手足欠溫；

2）次癥：月經量少或推后，經色黯或有瘀塊；帶下量多，色白，經行大便溏泄；

3）舌脈：舌質紫黯，或有瘀點、瘀斑，或舌底絡脈迂曲，苔白或膩；脈弦或沉緊。

1.2.2 納入標準 ①年齡18～35 歲未育女性，右利手；②符合原發性痛經的中醫和西醫診斷標準；③VAS 視覺量表評分在過去3 個月經周期中不低于4分；④月經周期基本正常（28±7 天）；⑤治療前未服用止痛、鎮靜及激素類藥物；⑥自愿參加臨床研究者，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①繼發性痛經患者；②伴有其他嚴重疾病者或具有精神類疾病，無法完成評估及治療者；③近1 個月內有痛經相關治療史者；④同期參與其他臨床試驗，可能對本研究療效產生影響者；⑤影響掃描禁忌癥者（體內金屬植入物或幽閉恐懼癥），腦功能核磁常規檢查異常者，如腦結構生理性異常者，有占位性病變者。

1.2.4 受試者退出條件 ①研究者決定的退出：未能完成連續3個月經周期治療或未能完成評分量表者；參與研究期間出現治療相關禁忌癥。②受試者自行退出：受時間限制不能完成試驗；出現與治療相關的不良反應者。

1.3 治療方案 ①治療前：15 例入組患者在第0 個月經周期（基線期）的前1～3 天腹部微感疼痛時填寫痛經相關指標量表，掃描腦部功能核磁。②振腹法操作[2]如圖1，由高年資推拿醫師進行操作治療,患者仰臥位閉目安神，醫生坐（站）于患者右側，以掌置于患者腹部，以醫生右手手掌勞宮穴對患者神闕穴，掌根對患者關元穴，中指置于患者任脈，食指和無名指置于患者腎經，拇指和小指置于患者胃經。操作時要求醫生沉肩、垂肘、松腕、顫腕，做連續快速振動，操作20 min。第1 個月經周期前1 周開始治療，治療5次，連續治療3個月經周期。

圖1 振腹法操作圖

③治療中：第1個月經周期的前1～3天內掃描腦部功能核磁，第2、3 個月經周期治療前填寫痛經相關指標量表。④治療后：第3 個月經后期填寫痛經相關指標量表。

1.4 療效評價

1.4.1 數據采集 腦功能核磁指標：①數據采集：本研究所有受試者均接受兩次rs-fMRI 掃描，第1 次頭部功能核磁掃描定于第0 個月經周期的前1～3天內完成，第2 次掃描定于第1 個月經周期的前1～3 天內完成，且掃描時同步接受振腹法治療。兩次掃描時間均是在月經周期的3 天內進行，掃描順序隨機產生。②ALFF 分析：低頻振幅（ALFF）表示的是全腦中每個體素的低頻波動的幅度，可反映靜息態下的自發神經元活動。低頻振幅也由DPARSFA 軟件計算。使用快速傅立葉變換將每個體素的時間序列轉換到頻域以獲得功率譜。之后，功率譜在體素水平上進行開方。給定體素的低頻振幅表示為0.01～0.08 Hz 活動的平均值。每個體素的低頻振幅除以全腦低頻振幅的平均值以使數據標準化[3]。

主要療效測量指標：疼痛程度評分：采用VAS評分。在第0個月經周期及第2個月經周期治療前和第3 個月經周期治療前、后分別對PD 受試者痛經程度進行評分。VAS 評分是一條刻有0～10 cm的標尺，0～10 cm 分別代表不同的疼痛程度，0 cm表示無痛，1～3 cm疼痛程度較輕，未影響正常工作及生活，4～6 cm疼痛程度屬于中度，已影響正常工作及生活，7～9cm 疼痛程度屬于重度，嚴重影響正常工作及生活，甚至不能入睡，而10 cm 表示難以忍受的劇痛。

次要療效測量指標：COX 痛經癥狀評分量表綜合評估：在第0個月經周期（基線期）、第2個月經周期治療前、第3 個月經周期治療前及第3 個月經周后期的痛經發作情況（各癥狀總發作時間、各癥狀平均嚴重程度）進行評價。CMSS 中每個痛經癥狀的程度分為5 個等級，第1 等級無癥狀（0 分），第2 等級代表輕度疼痛，癥狀較輕微（1 分），第3 等級代表中度疼痛，雖然有癥狀但不影響日常生活（2分），第4 等級代表重度疼痛，癥狀已經影響日常生活（3分），第5等級代表劇烈疼痛，癥狀已嚴重影響日常生活（4分）。

1.4.2 觀測時點 第0個月經周期，第2個月經周期前，第3個月經周期治療前和第3個月經后期。

1.5 統計學處理 使用SPSS 22.0軟件中的雙樣本t檢驗分析寒凝血瘀型痛經患者的臨床指標之間的差異（P＜0.05）。采用配對t檢驗分析寒凝血瘀型痛經患者低頻振幅的差異，FWE（Family-Wise Error）校正（P＜0.05）。

1.6 倫理原則 參照《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》的相關規定，對受試者進行知情告知，受試者簽署知情同意書后方可納入本課題研究。本課題研究方案已經通過北京中醫藥大學東方醫院倫理委員會審批（審查批件號：JDF-IRB-2021050602）。

2 結果

2.1 振腹法治療寒凝血瘀型PD患者臨床療效

2.1.1 振腹法治療寒凝血瘀型痛經患者VAS評分 振腹法治療前（第0次治療）和第1、2、3次治療后均有明顯差異（P＜0.01）；第1次治療后與第2次治療后有差異（P＜0.05），與第3次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第2次治療后和第3次治療后無差異（P＞0.05）。

2.1.2 CMSS總發作時間 振腹法治療前與第1次治療后有差異（P＜0.05），與第2次和第3次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第1次治療后與第2次治療后無差異（P＞0.05），與第3次治療后有差異（P＜0.05）；第2次治療后與第3次治療后無差異（P＞0.05）。

2.1.3 CMSS 平均嚴重程度結果 振腹法治療前與第1 次治療后有差異（P＜0.05），與第2 次和第3 次治療后有明顯差異（P＜0.01）；第1 次治療后與第2次和第3 次治療后有差異（P＜0.05）；第2 次治療后和第3次治療后無差異（P＞0.05）。

表1 臨床指標療效評價表

2.2 振腹法治療寒凝血瘀型PD 患者腦部rs-fMRI的分析 振腹法治療后，PD 患者右側殼核、左側島葉、右側小腦腳1 區存在組間差異，ALLF 值升高。見表2，圖2。

表2 治療前后ALFF的組間差異

圖2 ALFF分析結果

3 討論

3.1 rs-fMRI成像數據處理方法的探討 rs-fMRI 是指被試者只需保持清醒、放松，與任務態功能磁共振不同，是在沒有被安排特定實驗任務、不需要做任何系統性思考的狀態下進行的磁共振數據采集。rs-fMRI被認為是用于研究消耗大腦大部分能量的自發神經元活動的強大工具[4]。此外，由于rs-fMRI操作簡單，具有較高的時間分辨率和空間分辨率，無需侵入性物質，無電離輻射和可重復性高等優點，逐漸成了臨床研究中樞神經系統相關疾病的重要手段。預處理使用SPM8(http://www.fil.ion.ucl.ac.uk/spm/)[5]等軟件包對fMRI 原始數據進行預處理[6-7]。靜息態功能磁共振的數據統計分析方法較多，包括局部腦功能活動特性分析方法和線性相關分析方法。局部腦功能活動特性分析方法主要包括ALFF、局部一致性分析法（regional homogeneity,ReHo）和分數（比率）低頻振幅分析法（fractional amplitude of low frequency fluctuation,fALFF）；線性相關分析方法主要為功能連接分析（functional connectivity,FC）[8]。本文主要采用ALFF 分析法對振腹法治療寒凝血瘀型痛經患者的腦核磁數據進行分析，該方法從能量角度描述腦區信號波動，與靜息狀態下能量代謝相關的自發神經活動強度直接相關，被廣泛應用于腦部fMRI的數據分析[9]。

3.2 振腹法治療寒凝血瘀型痛經的臨床療效探討本次研究涉及的三個臨床指標代表了治療前后患者主觀感覺方面的臨床治療效果?？偘l作時間和疼痛平均嚴重程度是CMSS 痛經癥狀量表的兩個主要參數，能夠反映患者痛經癥狀的嚴重程度以及對日常生活的影響程度。VAS 評分是一種疼痛程度的評價方式，不同的分數代表不同的疼痛程度，分數越高表示疼痛越劇烈。從統計分析結果來看，與治療前相比，第1 次治療后，三個指標的變化均有統計學意義；與第1次治療后相比，除了CMSS總發作時間外，其他兩個指標在第2 次治療后的變化均有統計學意義；與第2 次治療后相比，三個指標在第3 次治療后的變化沒有統計學意義，說明振腹法治療寒凝血瘀型原發性痛經有臨床療效，且療效出現較快，一次治療便可起效，同時這種療效也能夠較快地達到有效治療量上限。總之，振腹法治療該病起效快，療程短，但其療效的持續時間仍需進一步研究。

3.3 振腹法治療寒凝血瘀型痛經的ALFF 分析探討 通過比較治療前后CMSS總發作時間、平均嚴重程度、VAS評分等臨床指標發現振腹法對寒凝血瘀型原發性痛經的治療具有確切的效果。根據rs-fMRI結果顯示，治療前后患者活動異常腦區ALFF有組間差異，提示本病發病機制可能與這些腦區有關。

從rs-fMRI 分析結果看，與治療前相比，患者右側殼核、左側島葉和右側小腦腳1 區ALLF 值升高。殼核位于豆狀核外側部，屬于新紋狀體的一部分，能夠參與運動神經信號的傳導，以及參與大腦調節系統等。一些研究表明殼核與疼痛的發作也有一定的關系，如Monica Azqueta-Gavaldon等[10]發現殼核的改變可能是慢性復雜區域疼痛綜合征（CRPS）患者疼痛和運動障礙的基礎，Christopher J.Starr等[11]認為殼核及相關的神經網絡可能在參與影響和決定傳入傷害性信息的神經過程中起到重要作用。島葉位于外側溝深部，一般認為其功能可能與內臟自主神經等有關，但沈笠雪等[12]研究發現，島葉與痛覺調節、情緒、成癮、語言及心臟活動等有關；Sepideh Fazeli等[13]也認為在疼痛的處理過程中島葉起很重要的作用，另外基于自身的結構和功能的組織方式，島葉很適合表示疼痛強度和相關特征。一般認為小腦是運動調節中樞，通過分析各部的位置、運動狀態信息來協調軀體的活動，小腦腳是小腦與其他腦部連接的部位，有大量的傳入和傳出纖維。除了協調運動功能之外，有學者研究發現小腦和小腦腳與疼痛也有一定的關系，如張明等[14]認為小腦能夠從脊髓丘腦前束和側束接受A 類和C 類纖維，對傷害性刺激作出反應，這兩種纖維是傳導痛覺的，需要經小腦腳才能進入小腦。王妍婷等[15]認為灼口綜合征疼痛的患者，其小腦腳處的皮層灰質密度會升高?？傊?，右側殼核、左側島葉和右側小腦腳1 區這些腦區的功能多與疼痛相關，在寒凝血瘀型原發性痛經的治療過程中，這些腦區的ALFF值升高，局部神經元自發性神經活動增強，提示振腹法緩解寒凝血瘀型原發性痛經疼痛的中樞鎮痛調節可能與對這些腦區神經活動有關。

綜上所述，通過本臨床試驗研究可以進一步證實振腹法治療寒凝血瘀型痛經患者臨床療效顯著，而且鎮痛效果較快。治療過程中，根據掃描腦功能磁共振所得數據進行分析，發現右側殼核、左側島葉和右側小腦腳1 區的ALFF 值升高，為活動異常腦區，局部神經元自發性神經活動增強，提示鎮痛機制可能與這些腦區神經元活動有關。