急性A型主動脈夾層術后發生低氧血癥危險因素的Meta分析

徐 宇，龔昆梅，郭世奎

急性A 型主動脈夾層(type a aortic dissection,TAAD)是一種致死率極高的心血管急癥[1]，48 小時的死亡率高達40%-50%[2]，典型癥狀包括胸背部疼痛、暈厥、低血壓等。盡管目前設備以及技術不斷提高，但術后并發癥仍嚴重影響患者預后，甚至導致死亡。低氧血癥[3-5]為TAAD 患者術后的常見并發癥之一，發生率較高[6]，嚴重影響患者預后，導致患者死亡，因此，急性A 型主動脈夾層術后發生低氧血癥的早期預測、診斷、治療顯得非常重要，制定相應積極的措施來改善患者術后低氧血癥的發生意義重大。目前，國內外針對TAAD 患者術后發生低氧血癥的研究較多，但缺乏一致觀點[8,10-11]。本研究通過Meta 分析明確TAAD 患者術后發生低氧血癥的相關危險因素，為臨床早期發現和治療，以降低病死率提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中英文數據庫：中國知網(CNKI)、萬方數據、中文科技期刊數據庫(CBM)、維普中文科技期刊數據庫、PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library，檢索時間為建庫至2022 年4 月15 日。中文檢索詞包括：急性A 型主動脈夾層、主動脈夾層、主動脈夾層動脈瘤、術后、低氧血癥、低氧；英文檢索詞包括：Aneurysm,Dissecting、Dissecting Aneurysm、Postoperative Period、After surgery、Hypoxia、hyoxemia 等。采用主題詞與自由詞相結合的策略進行檢索。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①研究對象為均經CTA、超聲或者磁共振確診的TAAD 且經歷手術的患者；②研究類型為病例對照研究；③中英文公開發表，發表時間為2000 年1 月1 日至今；④結局指標為TAAD 患者術后發生低氧血癥(診斷標準為術后PaO2/FiO2≤200)[7]。排除標準：①研究對象為其他分型的主動脈夾層；②文獻綜述、個案報告等研究；③無法獲取全文的研究；④文獻統計方法不完善的研究。

1.3 主要觀察指標 包括BMI≥25 kg/m2，術前PaO2/FiO2≤300，深低溫停循環時間以及術中及術后輸血量等。

1.4 文獻篩選及文獻質量評價 由2位研究者根據納入及排除標準獨立閱讀文獻摘要或者文獻全文來確定是否最終納入，若對納入文獻有分歧時與第3 位研究者討論后決定。采用紐卡斯爾-渥太華量表(NOS)評價標準進行文獻質量評分，選取6 分及以上的文獻納入研究。

1.5 統計學方法 采用Revman 5.4 統計軟件對文獻進行Meta 分析，計數資料采用比值比(OR)及其95%可信區間(95%CI)表示，對納入研究資料進行Q檢驗分析異質性，若I2＜50%則認為無異質性，采用固定效應進行Meta 分析；若I2＞50%則認為存在異質性，采用隨機效應進行Meta 分析，并通過敏感性分析逐一排除異質性較大的文獻，P＜0.05 為差異有統計學意義。TAAD 患者術后發生低氧血癥為實驗組，未發生低氧血癥為對照組，對相關危險因素進行Meta分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過計算機檢索中英文數據庫后初篩獲得文獻305篇，去除重復文獻60篇，排除陳舊年份文獻(2000年1月1日以前)共22篇，排除Meta分析、系統評價、綜述等7 篇，通過閱讀摘要及題目排除內容不吻合文獻192篇，共下載全文24篇，通過仔細閱讀文獻以及評估文獻質量后刪除18篇，最終納入Meta研究6篇(中文3篇，英文3篇)，圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻特征 納入6 篇文獻，全部為回顧性病例對照研究，共788例TAAD患者。其中，術后發生低氧血癥333例，未發生低氧血癥455例，NOS量表評價納入文獻質量均為6分及以上，見表1。

表1 納入文獻的一般特征

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BMI≥25kg/m2對于TAAD患者術后發生低氧血癥的危險因素的Meta分析 共納入3項研究[8,10,12]，Meta 分析結果顯示：P=0.5＞0.1，I2=0%＜50%，研究結果無異質性，采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示：BMI≥25 kg/m2為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素[OR=3.47,95%CI:2.00～6.07,P＜0.001]，BMI≥25 kg/m2患者發生術后低氧血癥的風險是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍(圖2)。

圖2 BMI≥25kg/m2對于TAAD患者術后發生低氧血癥危險因素森林圖

2.3.2 術前PaO2/FiO2≤300對于TAAD患者術后發生低氧血癥的危險因素Meta 分析 共納入4 項研究[4,8,11-12]，Meta分析結果顯示：P=0.05＜0.1，I2=62%＞50%，研究結果存在異質性，分析發現“Liu N，2017”[4]對異質性影響最大，去掉該研究后不存異質性(I2=0%＜50%,P=0.5＞0.1)，用固定效應模型進行meta分析。結果顯示，術前PaO2/FiO2≤300為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素[OR=3.21,95%CI:1.81～5.66),P＜0.001]，術前PaO2/FiO2≤300的患者發生術后低氧血癥的風險是術前PaO2/FiO2＞300患者的3.21倍(圖3)。

圖3 術前PaO2/FiO2≤300對于TAAD患者術后發生低氧血癥危險因素的森林圖

2.3.3 深低溫停循環時間對于TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素的Meta 分析 共納入4 項研究[4,9,10,12]，Meta 分析結果顯示：P=0.08＜0.1，I2=55%＞50%，表明研究結果存在輕度異質性，進行敏感性分析發現“劉華，2009”[4]對異質性影響最大，去掉該研究后不存異質性(I2=0%＜50%,P=0.43＞0.1)，用固定效應模型進行Meta 分析。深低溫停循環時間為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素[OR=4.87,95%CI:2.97～6.76,P＜0.001]，深低溫停循環時間延長的患者發生術后低氧血癥的風險是正常患者的4.87倍(見圖4)。

圖4 深低溫停循環時間對于TAAD患者術后發生低氧血癥危險因素的森林圖

2.3.4 術中及術后輸血量對于TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素的Meta 分析 共納入3 項研究[8-9,12]，Meta分析顯示：P=0.48＞0.1，I2=0%＜50%，研究結果無異質性，采用固定效應進行Meta分析。術中及術后輸血量為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素[OR=3.23,95%CI:2.56,～3.90,P＜0.001]，術中及術后輸血量較多的患者發生術后低氧血癥的風險是不較多患者的3.23倍(圖5)。

圖5 術中及術后輸血量對于TAAD患者術后發生低氧血癥危險因素的森林圖

3 討論

TAAD 是一種致死率極高的心血管急癥，一旦確診，需盡快手術。但由于手術復雜、耗時長，術后常出現復雜多變的并發癥。術后低氧血癥是最常見的并發癥之一，也是術后死亡的危險因素和預測因子[3]，目前，早期識別、發現術后低氧血癥的相關危險因素，盡早干預，減少術后低氧血癥的發生已經成為研究重點。本研究通過Meta分析探討TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素，從而為降低術后低氧血癥的發生率、改善臨床預后、提高生活質量提供循證醫學證據。

肥胖是急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的重要危險因素。肥胖影響肺血管內皮細胞功能，更容易造成肺功能的損傷[13]。本次Meta 分析發現，BMI≥25 kg/m2為TAAD患者術后發生低氧血癥的危險因素，BMI≥25 kg/m2的患者發生術后低氧血癥的風險是BMI＜25 kg/m2患者的3.47倍。肥胖患者脂肪累積于前胸壁，壓迫肺內組織，導致肺順應性降低，呼吸時需要克服更大的阻力，加上手術后的嚴重創傷，心肺功能較差，炎癥因子的累及，患者需氧量增加，更容易出現低氧血癥，造成ARDS，這與炎性反應及氧化應激明顯有關[14,15]；同時體外循環引起的全身炎癥反應以及肺組織的缺血再灌注損傷進一步加重肺損傷[16]。因此，對于更容易出現肺動力學紊亂的肥胖患者，臨床醫生應加以重視，進行針對性處理。

同時，本次Meta 分析發現術前PaO2/FiO2≤300是TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素，術前PaO2/FiO2≤300 的患者發生術后低氧血癥的風險是術前PaO2/FiO2＞300 患者的5.16 倍。TAAD 患者初期將激活全身炎癥反應，增加肺泡毛細血管膜通透性和肺血管阻力，進一步導致低氧血癥的發生[17,18]，甚至導致患者出現肺泡炎癥和呼吸衰竭；同時凝血纖溶系統激活，毛細血管內微血栓形成，通氣/血流比異常，進一步加重低氧血癥的發生[19]。

低氧血癥是深低溫體外循環心臟手術后最常見的并發癥之一，嚴重者可導致ARDS，甚至心肺衰竭。這與深低溫體外循環術后肺組織缺血再灌注損傷以及全身炎癥反應堆積至肺泡造成低氧血癥有關。本次Meta 分析顯示，深低溫停循環時間為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素，深低溫停循環時間較長的患者發生術后低氧血癥的風險是正常患者的3.56倍。深低溫體外循環建立后，肺內組織缺氧，出現線粒體水腫，大量氧自由基的釋放以及細胞內能量代謝紊亂均進一步加重肺組織的缺血再灌注損傷[16,20]，加上炎癥因子、補體的激活，嚴重時中性粒細胞彈性蛋白酶的激活均可加重肺泡損傷、引起低氧血癥的發生[21]。有研究也證實深低溫體外循環時間不僅是患者出現低氧血癥的危險因素和預測因子[22]，是TAAD 患者院內死亡的危險因素[23]。

相關研究證實，術中及術后大量輸注血液制品并不能有效增加患者的氧合，甚至作用相反。原因在于：①庫存血的攜氧能力差，庫存血中的炎性介質損傷肺功能；②輸血過程中凝血因子的丟失，微血栓的形成也可影響肺組織的氧合功能造成低氧血癥；③輸血將會導致人體免疫力的下降，院內肺部感染風險增加，造成低氧血癥、ARDS的發生[24,25]。在本研究中，術中及術后輸血量與TAAD 患者術后發生低氧血癥有關，為TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素，術中及術后輸血量較多的患者發生術后低氧血癥的風險是不較多患者的3.23倍，與其他研究一致[26]。

本次Meta 分析的局限性：①TAAD 患者術后發生低氧血癥的危險因素角度，此研究最終納入的危險因素較少；②納入我國患者數量較多，有一定的發表偏倚。在今后的研究中盡可能納入多地區、多中心、樣本量較大的相關研究。

總之，對于TAAD 患者，特別是具有BMI≥25 kg/m2、術前氧合指數較低的患者，應該更加積極采取相應措施，預防低氧血癥的發生。同時，術中盡可能控制患者深低溫體外循環的時長以及血液制品的輸注，減少二次肺損傷，進一步降低低氧血癥以及ARDS 的發生，改善患者預后，提高患者術后生活質量。