心電圖STR預測急性心肌梗死患者PCI術后早期心臟纖維化的臨床價值

周 娟，陳琳琳，周瑾

急性心肌梗死是冠狀動脈阻塞及供血不足所引發的心肌缺血壞死，好發于中老年人群，但隨著近些年人們生活習慣的改變，發病人群有年輕化的趨勢[1]。經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）是治療急性心肌梗死的主要方式，可有效恢復患者的冠狀動脈血流，降低梗死面積，改善患者的預后[2]。心室重構是心肌梗死后心力衰竭的重要影響機制，主要表現為心臟成纖維細胞明顯升高，隨后轉化為肌成纖維細胞，活化后的成纖維細胞又可分泌膠原、纖黏蛋白及彈力蛋白，這一類細胞均分布在心肌間，可損傷患者的心臟功能，對預后造成嚴重的影響，因此對于患者術后心臟纖維化的預測是極為重要的[3-4]。以往的評估方法包括超聲、核磁共振及血清學檢查，但效果并不理想。心電圖單導聯ST 段回落程度（ST segment resolution,STR）良好是指相應區域血流重現的表現，若STR 不良則可以認為心肌循環存在障礙，從另一方面反映出ST 段抬高對患者心室重構、心功能的不利影響[5]。有研究發現，再灌注治療后STR 與梗死面積、左心室功能和臨床預后相關[6]。但STR檢測是否能夠運用于心臟纖維化預測，仍有待考究。因此本研究選取我院收治的患者，以探究心電圖STR 預測急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月-2020 年7月淮安市第二人民醫院收治的117例急性心肌梗死患者作為研究對象，根據患者術后是否發生早期心臟纖維化分為發生組（n=41）和未發生組（n=76）。納入標準：①患者均符合《急性心肌梗死的診斷與治療》[7]中關于急性心肌梗死的診斷標準，經過冠狀動脈造影明確診斷；②患者已于我院初次接受治療；③患者＞18 周歲。排除標準：①患者合并肝腎功能異常；②患者合并嚴重心肌病或者心臟瓣膜疾病；③患者為陳舊性心肌梗死；④患者的臨床資料不完整；⑤患者合并肺動脈高壓或肺源性心臟病；⑥患者合并左束支傳導阻滯或者右束支傳導阻滯。本研究經醫院倫理委員會批準（20180215）且患者知情同意。

1.2 方法 術后心臟纖維化金標準：運用西門子醫療器械有限公司的1.5T超導磁共振成像儀，馬根維顯對比劑購自先靈藥業有限公司，以快速屏氣序列掃描。患者以仰臥位，通過心電門控屏氣掃描技術，常規軸、冠和矢定位相的基礎上接收心臟軸、矢位激發快速自旋回波成像。運用對比劑促進心肌灌注；心肌灌注完5 min 接收相位敏感反轉恢復TIWI 掃描，其中有8 層左室端軸切面，1 層左室雙腔新切面，1 層四腔心切面。其中存在延遲強化的則判定為存在心臟纖維化。心電圖STR方法：兩組患者均在PCI 術后1 h 接受18 導聯心電圖，ST 段將J 點后60 ms 作為標準，對梗死相關導聯最大ST 段高度進行測量，對于前壁心肌梗死患者測量I、aVL和V1-V6 中的ST 段抬高最大導聯值，對于下壁心肌梗死患者則測量II、III、aVF 和V7-V9、V3R-V5R的ST 段抬高最大導聯值。STR 計算方法，即ST 段抬高總和恢復百分比（sumSTR）=(術前sumSTE－術后sumSTE)/術前sumSTE×100，其中與術前比較回落幅度≥50%視為ST 段回落良好，若回落＜50%即ST段回落不良。

1.3 觀察指標 對比兩組患者臨床資料（年齡、性別、體質量指數、基礎病史、單導聯ST 段回落、左室射血分數）；采用多因素分析急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化的獨立危險因素，并繪制ROC 受試者曲線分析危險因素對于患者早期心臟纖維化的預測價值。其中左心室射血分數通過魚躍醫療器械有限公司的多普勒彩色超聲診斷儀進行檢測。

1.4 統計學處理 應用SPSS 20.0 進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗、組內均采用配對樣本t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析，診斷價值分析采用ROC曲線進行檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、體質量指數、性別、高血壓病史、糖尿病病史和高血脂病史方面差異不具有統計學意義（P＞0.05）；與未發生組患者比較，發生組患者STR和左心室射血分數明顯更高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化的獨立危險因素分析 將具有統計學意義的進行logistics 回歸分析發現，STR 和左心室射血分數均是急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化的獨立危險因素。見表2。

表2 急性心肌梗死患者PCI術后早期心臟纖維化的獨立危險因素分析

2.3 各指標對于急性心肌死患者PCI 術后早期心臟纖維化的預測價值分析 ROC 曲線結果顯示，心電圖STR 預測術后早期心臟纖維化的曲線下面積為0.836，靈敏度為80.5，特異度為78.9；左心室射血分數預測術后早期心臟纖維化的曲線下面積為0.748，靈敏度為70.7，特異度為84.2。見表3，圖1。

表3 各指標對于急性心肌死患者PCI術后早期心臟纖維化的預測價值

圖1 各指標對于急性心肌死患者PCI術后早期心臟纖維化的預測價值ROC曲線圖

3 討論

急性心肌梗死后室壁僵硬以及心臟功能降低是影響預后的危險因素，而心臟纖維化則在其中發揮著重要的作用，因此對于心肌梗死后早期纖維化的預測具有重要的臨床意義[8-9]。所以此次研究將心電圖STR 運用于急性心肌梗死PCI 術后的檢測中，以為臨床的診治提供參考。

心電圖是一種簡便、快捷和實用的心肌缺血檢查方法。心電圖ST 段能夠表示心肌細胞生理電活動，可間接性對心臟微血管再灌注進行評估[10]。既往研究發現，心電圖STR對于早期再灌注后梗死體積、心室功能及預后具有加高的預測價值[11]。患者發生心肌梗死后，心肌纖維細胞會生成膠原纖維而產生瘢痕組織，不僅在梗死部位生成瘢痕，在非梗死部位也可由纖維化及心肌細胞生長因子對心臟形態和大小造成影響，嚴重影響患者的預后[12]。心肌梗死后纖維化引起的主要病理性改變則是心肌透壁性瘢痕，灌注不良和微血管循環異均可引起瘢痕的生成。對于急性心肌梗死患者，透壁性心臟纖維化也會引發室壁瘤、心室重構和心率失常[13]。本研究結果顯示，與發生組患者比較，未發生組患者STR 明顯更高。提示術后早期發生纖維化患者存在明顯的STR 回落降低。進一步進行危險因素分析發現，STR 降低是患者術后早期心臟纖維化的危險因素。究其原因，心肌梗死患者在行PCI 術后閉塞的血流得到恢復，進而改善了缺血性損傷，而術后早期纖維化的患者則因為心肌微循環功能異常引發心肌組織再灌注異常，不能有效的缺血再灌注，導致心肌細胞功能恢復異常，引發ST 段回落不良[14]。本研究結果顯示，左心室射血分數是急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化的獨立危險因素。因此對于該類患者應該密切關注術后心臟是否出現纖維化情況。心肌梗死患者在行PCI 術后，微血管痙攣、栓塞或纖維化均會引發微血管障礙，導致心肌缺血。冠狀動脈微血管障礙下，細胞外鉀離子的清除降低，復極也隨之延長，引發ST 段回落不良[15]。另外，本次研究運用ROC 曲線分析STR 回落對于術后早期纖維化的預測價值發現其預測價值較高。本研究將心電圖STR 回落運用于急性心肌死患者PCI 術后早期心臟纖維化的預測中并發現其運用價值較高，值得臨床的運用。但本次研究僅為回顧性研究，對于具體影響機制尚不明確，因此下次應當展開前瞻性基礎研究，以為此次結論提供有力基礎。

綜上所述，急性心肌梗死患者PCI 術后早期心臟纖維化患者心電圖STR 回落明顯不良，心電圖STR 回落幅度對于患者PCI 術后早期心臟纖維化的預測價值較高。