經陰道病灶清除術治療剖宮產瘢痕妊娠的療效

李愛明，王明全，白 雪，范淑靜，謝彩霞

(1.延安市人民醫院婦產科臨床教研室，陜西 延安 716000；2.延安大學附屬醫院介入科，陜西 延安 716000)

剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，指的是胚胎植入在子宮下段前壁的前次剖宮產瘢痕部位[1-3]。隨著剖宮產率的增加，近年來CSP發病率也不斷增加[3]。目前公認的觀點是CSP在確診后應立即終止妊娠，以避免發生難以控制的大出血、子宮破裂、子宮切除，甚至危及患者生命等惡性風險。本資料采用經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術(transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery，TCSPDS)治療CSP取得良好的效果，現報告如下。

1材料與方法

1.1研究對象

回顧性分析延安市人民醫院2010年2月至2017年2月收治的CSP患者42例，其中26例采用子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)聯合刮宮術治療(UAE組)，年齡(31.4±4.7)歲，16例采用經TCSPDS術治療(TCSPDS組)，年齡(31.4±4.7)歲。納入標準[3]：①采用經陰道超聲檢查，明確診斷為CSP的患者，a.宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊；b.妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層(相當于前次剖宮產子宮切口部位)，部分妊娠囊內可見胎芽或胎心搏動；c.子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；d.彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。②UAE聯合MTX藥物局部注射、刮宮術、清宮術及TCSPDS治療的患者。排除標準：①采用開腹瘢痕病變清除及瘢痕修復的患者；②采用腹腔鏡瘢痕病變清除及瘢痕修復的患者。回顧性收集病歷資料，每例患者均在術前簽訂知情同意書。

1.2手術方法

①麻醉：腰麻或聯合硬膜外麻醉；②體位：膀胱截石位，留置導尿并打好水囊；③暴露手術野：陰道拉鉤暴露陰道、宮頸、宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆，于宮頸陰道間隙局部浸潤注射1∶1 200腎上腺素生理鹽水，水壓分離膀胱宮頸間隙；④切開陰道壁或腹膜：膀胱橫溝上0.5cm處橫行切開陰道壁全層，分離膀胱子宮間隙，顯露膀胱返折腹膜，打開腹膜(瘢痕切口位置低時可不打開腹膜)；⑤顯露切開病灶：置入陰道拉鉤，可見子宮峽部局部隆起，菲薄，甚至漿膜層表面呈紫藍色，有時見怒張血管，電刀切開病灶下緣子宮肌壁，橫行或縱行切開病灶最突出處，可見妊娠組織伴血塊突出，常可見絨毛組織涌出，見圖1；⑥清理妊娠物：組織鉗鉗夾切口邊緣止血，小卵圓鉗夾出切口內妊娠組織，吸管全面清理宮腔；⑦整形恢復解剖：修剪病灶處瘢痕組織剪出新鮮創面，0.2%甲硝唑沖洗病灶局部，以1-0薇喬線全層連續縫合切口縱切橫縫或橫切縱縫，2-0薇喬線連續縫合陰道壁或腹膜；⑧術畢：留置尿管，24小時取出。

注：A牽拉宮頸，暴露術野；B切開陰道壁，分離膀胱-陰道間隙；C暴露病灶；D分離瘢痕與病灶；E完整清除病灶；F修復瘢痕，閉合切口。

圖1經陰道剖宮產瘢痕妊娠病灶清除術過程

Fig.1 Surgical Procedure of Scar Pregnancy Focus Removal in Transvaginal Cesarean Section

1.3觀察指標

觀察兩組患者的手術成功率、術中出血時間、手術時間、住院時間、圍手術期并發癥。圍手術期并發癥主要包括術中難以控制的大出血、術中損傷、子宮穿孔和術后惡心、嘔吐、肝腎功能異常及術后隨訪期間復發情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組一般資料的比較

兩組的年齡、孕周、孕囊最大徑、基線β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)水平及孕產次、剖宮產次數比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，TCSPDS組CSPⅠ型比例高于UAE組，Ⅱ型比例低于UAE組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般臨床特征的比較結果

2.2兩組手術成功率的比較

UAE組手術成功率為73.1%(19/26)，在不成功的7例患者中，有2例轉開腹行病灶清除并瘢痕修補術、有4例行宮腔鏡下病灶清除術、有1例行腹腔鏡下病灶清除并瘢痕修補術；TCSPDS手術成功率為100.0%，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=5.17，P=0.02)。

2.3兩組手術圍手術期相關參數的比較

TCSPDS組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著低于UAE組，TCSPDS組術后并發癥發生率顯著低于UAE組(P<0.05)，1周后β-hCG水平TCSPDS組顯著低于UAE組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術期相關參數的比較結果

3討論

隨著剖宮產率的逐年增加及我國二孩政策的啟動，過去10年CSP的發病率顯著增加[4]。雖然CSP期待治療有成功的案例[5]，然而目前公認的觀點是CSP在確診后應該立即終止妊娠[3，6]。

3.1 CSP終止妊娠的安全性

關于CSP終止妊娠的問題，大多數學者認為控制出血、清除病灶是CSP治療的安全性原則[6-7]。由于強調了控制出血，UAE被首推到治療CSPⅡ型和Ⅲ型的第一線，其目的是病灶清除前進行預處理以控制致命性大出血，為清除病灶提供安全性保障，其有效性和安全性得到了臨床的初步驗證[8-9]。然而，UAE存在患者及醫生的射線暴露、需要導管室技術人員參與、手術繁瑣等缺點，另外其潛在的并發癥也不容忽視，尤其近年來有致命性肺栓塞的報道[10]。對于剖宮產術后瘢痕的缺損導致子宮出血、痛經、性交疼痛及不孕等相關問題逐漸引起關注[11]。

3.2 CSP外科手術治療的優勢

在CSP患者病灶清除的安全性前提下，瘢痕的修復問題成為新的關注焦點之一，這在保留患者的生育功能及提高患者生活質量上具有重要意義。鑒于此，近年來采用手術治療CSP成為多數學者推崇的治療方法，雖然采用手術治療具有創傷大的缺點，但是外科手術可在直視下進行瘢痕修復是其顯著優勢，而且不必要聯合UAE，顯著降低了風險。實際上，過度強調保守治療，在UAE基礎上刮宮導致更大的瘢痕缺損，給患者遠期留下隱患。一項來自英國的前瞻性隊列研究發現，外科手術治療具有較高的成功率、較低的并發癥及復發率[12]。

3.3 TCSPDS治療CSP的優勢

外科手術治療CSP包括開腹手術、腔鏡手術及經陰道手術。本資料中采用TCSPDS治療CSP患者16例，發現該術式具有極高的成功率(100.0%)、較短的手術時間、較少的術中出血量、較短的住院時間及較低的并發癥，顯著優于UAE聯合刮宮。CSP病灶位于子宮下段，TCSPDS通過天然孔道直達病灶，暴露、分離及縫合相對容易，直視下進行病灶清除和瘢痕修復具有獨特的優勢。

3.4 本研究的局限性

本研究的不足之處在于樣本量較小，UAE組時間跨度較長、不是來自于同一個手術團隊，數據收集采用回顧性研究，兩組比較存在一定的偏倚。

綜上，TCSPDS不需要開腹，在直視下可將妊娠組織物完整取出，避免妊娠物遺留；可同時修補切口缺損，減少切口再次妊娠的風險；具有創傷小、出血少、恢復快、費用低等特點；作為一種微創手術方式，不留體表瘢痕而又達到病灶清除和瘢痕修復的治療目的，值得臨床推廣使用。