帕瑞昔布鈉對剖宮產術后炎癥應激及鎮痛的影響

段 磊，景桂霞

(1.西安航天總醫院麻醉科，陜西 西安 710100；2.西安交通大學第一附屬醫院麻醉科，陜西 西安 710061)

目前認為術后急性疼痛的機制主要為手術創傷引起組織損傷，產生炎性介質大量釋放，誘發中樞和外周痛覺敏化，導致術后產生強烈的疼痛感受，其嚴重影響術后患者正常生理機能、內環境穩定及康復。對于剖宮產術，除切口痛及局部炎癥反應疼痛外，還存在子宮復原過程產生的宮縮痛。手術創傷、疼痛所產生的大量炎癥因子又與術后并發癥發生率呈正相關[1]。因此，降低術后炎癥因子、應激反應水平對維持細胞因子動態平衡，減少炎癥級聯反應的發生及術后快速康復具有重要意義。帕瑞昔布鈉作為特異性環氧合酶-2(COX-2)抑制劑，可有效抑制中樞和外周COX的表達，減少花生四烯酸向前列腺素的轉化，抑制痛覺超敏，降低炎癥反應和提高痛閾。本研究擬觀察帕瑞昔布鈉對剖宮產術后C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮質醇(cortisol，Cor)水平及術后鎮痛的影響，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取西安航天總醫院2018年9至11月足月妊娠行擇期剖宮產術患者60例，年齡為22～32歲，孕周37～42周，產婦身高155～170cm，體重55～85kg。參照美國麻醉醫師分級(ASA分級)Ⅰ～Ⅱ級，排除心肺功能不全、胎兒宮內窘迫、高危妊娠、內分泌疾病、凝血功能障礙、肝腎功能異常等疾病，活動性消化道潰瘍或胃腸道出血患者及對帕瑞昔布鈉活性成分或賦形劑成分過敏者。采用隨機數字表法將研究對象分為帕瑞昔布鈉(PA)組和生理鹽水(NS)組，各30例。本研究經西安航天總醫院倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

患者于術前禁食6h以上，手術室溫度23℃、濕度50%。入室后常規監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率(HR)，開放外周靜脈通路輸入乳酸林格液500mL。選擇L3～4間隙，左側臥位，行腰椎-硬膜外聯合阻滯麻醉。腰麻用藥量為布比卡因7.5～10.0mg，感覺消失平面控制在T6，充分滿足剖宮產術。胎兒娩出后，PA組靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉(國藥準字H20183180，20mg/支)，NS組靜脈注射等量生理鹽水。術后行患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)：舒芬太尼2.0μg/kg+托烷司瓊10mg+生理鹽水至100mL，PCIA參數設置為背景劑量2mL/h，單次負荷劑量2mL/次，鎖定時間為15min。術中并發癥處理及補救措施：出現惡心、嘔吐，靜脈注射托烷司瓊5mg；出現血壓升高，升高幅度超過基礎值的30%，靜脈注射烏拉地爾10～15mg；出現血壓下降，下降幅度超過基礎值的30%，靜脈注射去氧腎上腺素50～100μg；出現心動過速(HR>100次/min)，靜脈注射艾司洛爾30mg；出現心動過緩(HR<50次/min)，靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3觀察指標

記錄產婦麻醉前(T0)、手術結束時(T1)、術后6h(T2)、術后12h(T3)、術后24h(T4)血中CRP、TNF-α、Cor濃度，術后6h、12h、24h視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、患者術后鎮痛滿意度及術中不良反應。采用乳膠免疫比濁法測定血清CRP濃度、酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)法測定血清TNF-α濃度、放射免疫分析法測定血清Cor濃度。VAS評分標準分為0～10分，其中0分為無痛；3分及以下為輕度疼痛，可忍受；4～6分疼痛強烈并影響睡眠，但尚可忍受；7～10分疼痛劇烈且難以忍受，影響患者食欲、睡眠。術后鎮痛滿意率=每組(非常滿意+滿意)鎮痛數/每組術后鎮痛總數×100%。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組一般資料的比較

兩組產婦一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術情況的比較

兩組產婦的手術時間、術中出血量、術中輸液量比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.3兩組不同時段炎癥反應因子水平的比較

兩組T0時刻CRP、TNF-α水平比較差異均無統計學意義(t值分別為0.337、0.925，均P>0.05)。術后T1、T2、T3、T4時刻CRP、TNF-α水平，PA組較NS組顯著降低，PA組與NS組的T1～T4時刻CPR比較，t值分別為-6.113、-10.064、-26.162、-29.987，均P<0.05；PA組與NS組的T1～T4時刻TNF-α比較，t值分別為-9.521、-27.175、-19.742、-18.284，均P<0.05，見表3。

表1 兩組產婦一般情況的比較結果

表2 兩組產婦手術情況的比較結果

表3 兩組產婦不同時段CRP和TNF-α水平的比較結果

注：a與PA組T1～T4時刻CPR比較，均P<0.05；b與PA組T1～T4時刻TNF-α比較，均P<0.05。

2.4兩組不同時段血清Cor水平的比較

兩組產婦T0時刻血清Cor水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后T1、T2、T3、T4時刻血清Cor水平，PA組較NS組均顯著降低，差異均具有統計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時段血清Cor水平的比較

2.5兩組術后鎮痛效果的比較

2.5.1兩組術后VAS評分的比較

PA組術后6h、12h的VAS評分均顯著低于NS組，經比較差異均具有統計學意義(均P<0.05)；兩組術后24h的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

組別 術后6h術后12h術后24hPA組1.8±0.62.2±0.71.9±0.6NS組2.8±0.63.4±0.82.1±0.7t-6.227-6.298-1.400P0.0000.0000.167

2.5.2兩組術后鎮痛滿意度的比較

PA組術后鎮痛滿意率高于NS組，經比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表6。

2.6兩組術中不良反應發生率的比較

兩組產婦術中不良反應發生率比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表7。

表6 兩組產婦術后鎮痛滿意度的比較結果[n(%)]

表7 兩組術中不良反應發生率的比較結果[n(%)]

注：*為采用Fisher確切概率檢驗。

3討論

3.1帕瑞昔布鈉藥物安全性與術后鎮痛分析

帕瑞昔布鈉(parecoxib sodium)為特異性COX-2抑制劑，臨床上主要用于圍術期急性疼痛的短期治療及術后中重度急性疼痛的治療；同時，帕瑞昔布鈉具有良好的藥物安全性，不影響血小板聚集和出凝血時間，在非心血管手術中應用不增加心血管風險[2]。目前，帕瑞昔布鈉已在骨科、婦科及普外科等多臨床項研究中得到證實，但在產科麻醉及術后鎮痛方面研究較少。

本研究顯示，剖宮產術中靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉，在術后VAS疼痛評分比較中，PA組顯著低于NS組，并且PA組24h的VAS疼痛評分均<3分，說明帕瑞昔布鈉的使用可以覆蓋傷害刺激誘發中樞興奮的整個階段，可有效抑制中樞和外周的痛覺敏化，增強舒芬太尼的鎮痛效果[3]。本研究顯示PA組產婦可較好地耐受剖宮產術后的切口痛及子宮收縮疼痛，有利于患者術后的快速康復；在術后自控鎮痛滿意度比較中，PA組滿意度(80.0%)顯著高于NS組(53.3%)(P<0.05)。

帕瑞昔布鈉的血漿蛋白結合率高達98%，母體/胎兒(M/P)=0.18，藥物及代謝產物不易進入母乳中，單次應用帕瑞昔布鈉無需停止哺乳[4]。有學者認為，在剖宮產后哺乳的產婦單次靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg不會對母乳喂養的新生兒造成不利的影響[5]，說明帕瑞昔布鈉具有較高的母嬰安全性。

在剖宮產術中使用帕瑞昔布鈉屬于多模式鎮痛的一種，其作用機制與阿片類鎮痛藥物不同且互補，使阿片類藥物用量減少，不良反應發生率降低，鎮痛效果提升，可達到最大的效應/副作用比。針對本研究中惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢和心血管相關不良反應的發生率，結果顯示兩組比較無統計學差異(均P>0.05)，該結論與Mu等[6]研究結論一致，說明帕瑞昔布鈉可安全用于產科麻醉中，不增加不良反應的發生。

3.2 帕瑞昔布鈉與術后炎癥反應及應激反應分析

CRP是一種與肺炎鏈球菌C多糖結合形成的急性反應蛋白。CRP可反映體內炎癥反應程度并與白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)呈平行關系[7]。TNF-α在組織損傷或疼痛刺激時誘導單核-巨噬細胞及多種細胞分泌，在炎癥反應中最早表達，是組織損傷最敏感的標志物之一[8]。兩者與手術創傷、術后急性炎癥反應密切相關。此外，當機體受到創傷產生疼痛后，可使下丘腦-垂體-腎上腺素皮質系統興奮并分泌大量糖皮質激素，致使血皮質醇濃度迅速升高。因此血Cor可作為應激反應指標之一，其與炎癥因子CRP、TNF-α、IL-6水平呈正相關變化[9]，故本研究選取CRP、TNF-α及Cor作為炎癥應激反應的觀察指標。

本研究顯示，兩組產婦麻醉前CRP、TNF-α及Cor水平比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，術后T1、T2、T3、T4時刻CRP、TNF-α及Cor水平PA組較NS組均顯著降低，提示PA組術后炎癥應激反應均得到了較好地控制，說明剖宮產術中帕瑞昔布鈉的使用，可有效降低術后炎癥應激反應，其機制可能是通過抑制外周和中樞神經系統的環氧化酶而抑制前列腺素產生，減少外周傷害性感受器向中樞神經系統的傳遞[10]，減弱外周和中樞的痛覺敏化，減輕炎性反應的發生；同時阻斷神經源性炎癥反應過程，抑制傷害性刺激誘發脊髓節段及大腦皮層的痛覺反饋，減少疼痛感受與情緒表達[11]。

綜上所述，剖宮產術中靜脈注射40mg帕瑞昔布鈉可以降低術后炎性因子CRP、TNF-α及Cor的水平，提高剖宮產術后靜脈自控鎮痛效果，不增加術中不良反應的發生率，對剖宮產術后患者的快速康復具有重要意義。