一致性比對工作在推進檢驗結果互認中的應用*

李 莎，歐陽能良，謝晉燁，王偉佳，陳 康，田 原

廣東省中山市人民醫院檢驗醫學中心，廣東 中山 528400

檢驗結果互認一直是醫改工作的重要內容之一，2006年以來，國家多次發布相關文件加以規范要求。2020年12月29日，國家衛生健康委員會等八部門聯合印發的《進一步規范醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》再次強調了減少不合理檢查、開展結果互認工作。由于不同實驗室的檢測系統、檢驗質量差異較大，導致同一患者、同一檢測項目在不同醫療機構的檢驗結果不一致，尤其是基層醫院[1]。因此，開展不同實驗室間、不同檢測系統間檢驗結果的一致性比對具有重要意義，在保證準確的前提下，追求檢驗結果在可接受范圍內的最大一致性，其可比性越好，結果互認程度越高[2]。中山市醫學檢驗質量控制中心每年開展一致性比對和質量督導檢查，以推動中山市范圍內檢驗結果互認，現將具體情況報道如下。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1比對方案 發布比對通知，確定醫院數量。購置伯樂公司生產的液體質控品共5個濃度，同一濃度混勻后分裝成比對標本，分裝當天發放標本，要求2～8 ℃運送和保存。比對醫院收到標本后于室溫放置15 min并充分混勻，2 h內檢測并3 d內回報儀器原始數據和比對結果。

1.1.2比對項目 共24個比對項目，包括鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、鈣(Ca)、磷(P)、鎂(Mg)、血糖(GLU)、尿素(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、總膽紅素(TB)、直接膽紅素(DB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、淀粉酶(AMY)、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、γ-谷氨酰基轉移酶(GGT)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2方法 統計比對醫院、檢測系統等基礎資料，參照國家衛生健康委臨床檢驗中心的室間質評標準分析比對合格率，定量項目5個標本中有4個標本的檢測結果在可接受范圍內視為該項目比對“合格”[3]。對照WS/T403-2012《臨床生物化學檢驗常規項目分析質量指標》[4]和WS/T461-2015《糖化血紅蛋白檢測》分析各項目的室間加權CV是否達標。應用室間質評的多規則質控方案檢出誤差類型，其評價指標包括標準差指數(SDI)和允許誤差的百分比(EA%)[5]，通過質量督導檢查方式尋找誤差來源后再次比對。

1.3數據處理 所有統計量均使用Excel 2007軟件進行數據統計分析。

2 結 果

2.1比對醫院和檢測系統的基本情況 參加中山市一致性比對工作的醫院性質構成比為公立醫院占77%，民營醫院占23%；比對醫院的級別構成比為三級醫院占15%、二級醫院占54%、一級醫院占31%。比對項目的檢測系統資料見表1。因醫院規模、標本檢測量、社會成本等因素，有些實驗室僅開展室內質控，未參加室間質評，其正確度無法保證。生化分析儀共7種品牌，包括邁瑞5臺、貝克曼9臺、羅氏9臺、日立10臺、西門子3臺、優利特2臺、Senlo180 1臺；糖化血紅蛋白分析儀共13種品牌。原裝試劑占比不到50%。同一檢測項目的試劑有12～20種，方法學有2～6種，組成了多種不同的檢測系統。見表1。

表1 比對項目的儀器、試劑品牌、原裝試劑比例和方法學種類

2.2比對項目的一致性比對合格率和室間加權CV計算每個項目各濃度的均值和標準差(SD)，剔除離群值后得出靶值和CV，根據最大允許誤差得出上下限后計算比對得分，最后計算每個項目的比對合格率和加權CV值。所有項目的平均比對合格率達96.39%。民營醫院不合格率為6.5%，公立醫院不合格率為2.9%。不合格項目主要來自基層醫院(二級、一級)，共29次，三級醫院僅1次。比對合格率雖較高，但發現僅有AST、UA和GLU 3個項目的室間加權CV符合WS/T403-2012的室內CV標準。但要實現檢驗結果互認，還需更大程度地追求一致性使室間加權CV達到標準。中山市醫學檢驗質量控制中心采用室間質評的多規則質控方案分析所有比對項目的誤差類型，為尋找誤差來源提供整改方向。見表2。

表2 比對項目一致性比對合格率和室間加權CV

2.3整改后再次比對后的室間加權CV所有比對項目中發現系統誤差65次、合并存在隨機和系統誤差17次、隨機誤差4次。32個比對不合格的項目中存在系統誤差17次、合并存在隨機和系統誤差12次、隨機誤差3次。比對合格的TB、DB、AMY、Ca和P這5個項目未檢出誤差。ALT、AST、CK、LDH、Cr、UA、GLU和TG這8個項目的比對合格率雖為100.00%，但依然檢出了誤差。整改后再次比對的合格率提至98.43%，新增ALT、TP、GGT、LDH、Cr、Na、K和TG共8個項目的室間加權CV達標，剩余項目的室間加權CV雖未達標，但更接近WS/T403-2012的室內CV標準。見表3。

表3 比對項目的誤差類型分析和整改再次比對后項目的室間加權CV

3 討 論

不同檢測系統間相同檢測項目的檢驗結果互認是檢驗醫學一致化和標準化的目標，也是醫學實驗室認可和循證檢驗醫學的要求[6]，更是緩解居民“重復檢查”的有效措施[7]。但醫院規模與性質、儀器品牌、試劑種類和檢測方法多樣化，室內控制水平參差不齊，人員素質差異大，雖然檢測系統各不同但比對合格率高。然而，檢驗結果互認的前提是不同醫院、不同實驗室間檢驗質量達到一致，要求實驗室間的變異達到實驗室內的標準[5]。國家衛生健康委臨床檢驗中心室間質評標準的最大允許誤差較室內質控數據的標準差大3～4倍或以上，從而可能出現檢測結果已有較大的影響臨床決定的偏差，而比對結果仍合格的現象。此時需結合室間質量評價的多規則質控方案去分析檢測過程是否存在隨機和系統誤差[5]。

因為隨機誤差原因不確定，主要通過多次測量來減小。系統誤差來源主要包括：試劑、校準品、質控品與生化分析儀是否配套，是否有可溯源性；試劑開瓶時間是否超過試劑上機穩定期；純水的水質是否達標；生化分析儀是否老化；是否對儀器進行定期維護與保養；檢測方法學差異等[8]。各實驗室根據誤差類型及可能來源尋找整改方向。4個存在隨機誤差的項目在重測比對標本后合格。65個存在系統誤差的項目在校準后，其中50個項目合格，另外15個項目考慮是試劑、方法學所致，建議更換試劑品牌。17個合并存在隨機和系統誤差的項目，其中6個項目在重測后合格，8個項目經校準后合格，另外3個項目建議更換試劑品牌。

中山地區已連續7年開展常規生化項目的比對和質量督導檢查工作，不足之一是頻率太低，建議一個季度開展一次，要求參加實驗室制定完善的儀器維護、保養計劃并認真實施，定期由檢定機構校驗儀器[9]，并做好室內質控、人員培訓等準備工作，以保證檢驗質量的持續改進；不足之二是比對標本采用的是商品化質控品，與人體血液標本性質不完全相同，存在基質效應，在某些項目上的非互換性可能會對這些項目檢測結果產生影響。較佳的解決方案是采用新鮮人血清作為調查樣品，可以補充商品化質控品基質效應的固有缺陷[10]。但這必須建立在生物安全、樣品中各個項目在發放條件穩定的基礎上才能有效實施[11]。期望逐步實現使用新鮮人血清作為比對標本，更經濟更環保。歐興義等[12]在開展生化項目的互認工作中采用的判斷標準是美國臨床實驗室改進修正法案(CLIA′88)提供的總允許誤差，得出TB、DB也是不可互認的，與本文得出的這2個項目室間加權CV最大的結果一致。推測是由于比對標本在運輸過程中需避光保存，應注意保持比對標本的良好穩定性，盡可能減少額外變異[13]，以后開展比對工作時會采取改進措施。

京、津、冀地區的檢驗結果互認工作走在全國前列，已建立結果互認技術支撐平臺[14]。不難發現，中山市距離結果互認還較遠，雖然室間質量評價的多規則質控方案的應用使部分項目的室間加權CV達標，但仍有部分項目未達到檢驗結果互認的要求。實驗室間的結果互認需要制度化、標準化、規范化、文件化、信息化，確保檢驗結果的質量[15]。建議同一地區的儀器、試劑和方法學應規范化，統一使用性能最好的檢測系統，減少誤差來源，如區域檢驗醫學中心的成立等。標準化的檢測流程能促進結果互認，能讓檢驗醫學科更好地為臨床、社會提供優質服務。