心臟超聲造影聯(lián)合血清PDGF-C和Ang-1預(yù)測(cè)冠心病主要心血管不良事件的臨床價(jià)值

湯衛(wèi)忠，唐群力，翟大明

上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，上海 201400

冠心病是老年人常見的一種心血管疾病，主要表現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促等不適，也是老年患者死亡的主要原因之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療冠心病的主要手段，但PCI術(shù)后易出現(xiàn)心肌缺血再灌注，導(dǎo)致主要心血管不良事件(MACE)的發(fā)生，從而嚴(yán)重影響冠心病患者的預(yù)后，增加其再住院率和死亡率[1-2]。因此，亟需尋找能夠預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度和預(yù)后的早期指標(biāo)，以便早期進(jìn)行干預(yù)，降低MACE的發(fā)生。心臟超聲是常見的冠心病的檢查手段，具有便捷和無創(chuàng)、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠評(píng)價(jià)冠心病心肌的灌注[3]。動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)，而血小板衍生生長因子-C(PDGF-C)在血管病變中起關(guān)鍵作用，在平滑肌細(xì)胞和心肌纖維中呈高表達(dá)，與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]；血管生成素-1(Ang-1)是血管生成素家族的重要成員，其通過與相應(yīng)受體結(jié)合，參與冠心病的病理生理過程[5]。本研究探討心臟超聲聯(lián)合血清PDGF-C和Ang-1水平檢測(cè)在預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生MACE的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在本院就診的冠心病患者123例作為冠心病組，均行PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者冠心病首次發(fā)作至入院時(shí)間<72 h；年齡45～80歲；無PCI手術(shù)禁忌，有PCI手術(shù)指征；入組前均未接受抗凝藥物和抗血小板治療；PCI術(shù)后隨訪至少6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因的心臟病如心肌病、風(fēng)濕性心臟病和心瓣膜病；免疫性和血液性疾病；肝炎、肺部感染；智力障礙和精神性疾病；心、肝、腎等重要臟器功能不全。123例冠心病組患者中男81例，女42例，平均年齡(61.26±2.83)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(26.62±3.27)kg/m2。選取同期來本院行健康體檢的志愿者75例作為對(duì)照組，其中男46例，女29例，平均年齡(61.73±3.75)歲，BMI為(26.15±2.67)kg/m2。冠心病組和對(duì)照組年齡、性別、BMI等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1血液標(biāo)本留取和檢測(cè) 入院或體檢時(shí)采集兩組肘靜脈血5 mL左右，在室溫下靜置約20 min，3 000 r/min離心10 min，離心半徑為15 cm，取上清液約3 mL，放置于-80 ℃冰箱中待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清PDGF-C和Ang-1水平，所有試劑盒采用R&D公司產(chǎn)品，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

1.2.2心臟超聲造影 研究對(duì)象取平臥位，保持呼吸平穩(wěn)，采用飛利浦IE33型實(shí)時(shí)超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查。隨后改成造影模式，在左側(cè)肘靜脈均勻注射2.5 mL聲諾維造影劑后，用5 mL生理鹽水沖管，待心肌充盈造影劑后，采用高能脈沖對(duì)造影劑微泡進(jìn)行破壞，然后采用低能量實(shí)時(shí)造影劑進(jìn)行微泡再填充。采用高能脈沖觀察兩腔觀、四腔觀和心尖左心室長軸觀，并予以保存。根據(jù)保存的圖像，將受呼吸、心率、聲衰減等因素影響的節(jié)段語言剔除，采用推薦的16節(jié)段劃分的方法，將左心室壁分為16節(jié)段。在每個(gè)節(jié)段近心內(nèi)膜下的中央?yún)^(qū)域設(shè)置5 mm×5 mm感興趣區(qū)(ROI)，避開高強(qiáng)度的心內(nèi)膜和心外膜顯影區(qū)域，采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)跟蹤技術(shù)，將ROI位于每個(gè)節(jié)段的中央，通過逐幀計(jì)算出每個(gè)ROI的像素強(qiáng)度，采用QLAB定量分析軟件自動(dòng)獲取心肌超聲造影再灌注曲線。根據(jù)擬合公式自動(dòng)計(jì)算出最大微泡數(shù)量(A值)、造影劑充填速度(β值)。

1.2.3冠狀動(dòng)脈造影和狹窄程度評(píng)估 冠心病組患者行采用Judkins法進(jìn)行選擇性的左、右冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的支數(shù)將其分為單支病變組40例，雙支病變組55例和三支病變組28例。采用Gensini法評(píng)估冠心病組患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并將其分為輕度狹窄組(<25分)38例，中度狹窄組(25～49分)45例和重度狹窄組(>49分)40例。

1.2.4隨訪 冠心病組患者均隨訪1年以上，根據(jù)是否發(fā)生MACE(包括心肌梗死、支架血栓、心源性死亡和病變血管再狹窄等)分為MACE組(39例)和非MACE組(84例)。

2 結(jié) 果

2.1冠心病組和對(duì)照組心臟超聲參數(shù)及血清PDGF-C和Ang-1水平比較 心臟超聲造影結(jié)果顯示，冠心病組β值、A值低于對(duì)照組(P<0.01)；血液標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果顯示，冠心病組血清PDGF-C和Ang-1水平高于對(duì)照組(P<0.01)。見表1。

表1 冠心病組和對(duì)照組心臟超聲參數(shù)及血清PDGF-C、Ang-1水平比較

2.2不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)冠心病患者心臟超聲參數(shù)及血清PDGF-C、Ang-1水平比較 單支病變組、雙支病變組、三支病變組冠心病患者β值、A值，以及血清PDGF-C、Ang-1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)冠心病患者心臟超聲參數(shù)及血清PDGF-C、Ang-1水平比較

2.3不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度冠心病患者心臟超聲參數(shù)及PDGF-C、Ang-1水平比較 輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組冠心病患者β值、A值，以及血清PDGF-C、Ang-1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度冠心病患者心臟超聲參數(shù)及PDGF-C、Ang-1水平比較

2.4MACE組和非MACE組心臟超聲參數(shù)、PDGF-C、Ang-1水平比較 MACE組患者β值和A值明顯低于非MACE(P<0.01)，而血清PDGF-C和Ang-1水平明顯高于非MACE組(P<0.01)。見表4。

表4 MACE組和非MACE組心臟超聲參數(shù)、PDGF-C、Ang-1水平比較

2.5β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生MACE的價(jià)值比較 β值、A值、PDGF-C和Ang-1 4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生MACE的靈敏度為92.3%，特異度為95.2%，曲線下面積(AUC)為0.973，4項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的AUC明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)(P<0.01)。見表5和圖1。

表5 β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生MACE的價(jià)值比較

圖1 β值、A值、PDGF-C、Ang-1及4項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生MACE的ROC曲線

3 討 論

冠心病是全球人類死亡的主要原因，我國冠心病的死亡人數(shù)位居世界第二，臨床上冠心病的主要治療方法是PCI，即通過導(dǎo)管技術(shù)疏通冠狀動(dòng)脈，改善心肌血流灌注狀況，從而有效緩解心肌的缺血癥狀[6-7]。冠心病患者的預(yù)后與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和病變嚴(yán)重程度等關(guān)系密切，早期診斷并采取干預(yù)措施是改善預(yù)后的關(guān)鍵，但目前尚缺乏評(píng)估冠心病預(yù)后的特異性指標(biāo)。

冠狀動(dòng)脈狹窄引起心肌血液供應(yīng)和血液需求之間出現(xiàn)紊亂，引起心肌功能障礙。了解心肌血液灌注和心臟功能的變化對(duì)冠心病早期診斷和預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。超聲造影的工作原理利用含有微氣泡的造影劑通過周圍靜脈到達(dá)灌注動(dòng)脈，然后到達(dá)心肌微血管床，采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心肌顯影[8]。微氣泡的大小與紅細(xì)胞相當(dāng)，可作為紅細(xì)胞的示蹤劑。目前，超聲造影技術(shù)已用于活體心臟冠狀動(dòng)脈微循環(huán)、微血管完整性和心肌灌注的評(píng)估，具有重復(fù)性較好，可以多次檢測(cè)等特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估冠心病的診斷和預(yù)后具有重要的參考價(jià)值[8]。本研究結(jié)果顯示，冠心病組心臟超聲參數(shù)β值和A值明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，并且隨著冠狀動(dòng)脈狹窄程度和病變支數(shù)增加，其β值和A值降低(P<0.01)，說明超聲造影能夠反映冠心病患者病情嚴(yán)重程度，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果近似[9]。心臟超聲參數(shù)的β值和A值能夠良好地反映血液流速和微血管密度，對(duì)于心肌的血流量具有量化評(píng)估作用[3,10]。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1年內(nèi)MACE組冠心病患者心臟超聲參數(shù)β值和A值低于非MACE組，說明超聲造影β值和A值在預(yù)后評(píng)估方面具有重要臨床價(jià)值，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[11]。本研究結(jié)果還顯示，當(dāng)β值=0.34時(shí)，其預(yù)測(cè)1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為74.4%，特異度為77.4%，AUC為0.815；而A值=4.11時(shí)，其預(yù)測(cè)1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為94.9%，特異度為69.0%，AUC為0.818，說明β值和A值預(yù)測(cè)1年內(nèi)發(fā)生MACE具有較高的診斷效能，但β值和A值均存在特異度較低的問題存在。

PDGF家族共有4個(gè)成員，分別為PDGF-A、PDGF-B、PDGF-C和PDGF-D，其中PDGF-A、PDGF-B、PDGF-D 參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過程，而PDGF-C可促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖，導(dǎo)致血管壁增厚和管腔狹窄[12]。PDGF-C主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞分泌，可以誘導(dǎo)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分化和遷移，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化[13]。本研究結(jié)果顯示，血清P冠心病組DGF-C水平高于對(duì)照組(P<0.01)，并且血清PDGF-C水平隨著冠心病病變分支和狹窄程度增加而升高(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[14]。PDGF-C水平引起冠狀動(dòng)脈狹窄可能與下列因素有關(guān)：一方面，PDGF-C對(duì)炎性反應(yīng)具有促進(jìn)作用，加速泡沫細(xì)胞和動(dòng)脈粥樣硬化的形成過程，促進(jìn)纖維細(xì)胞的活化，促進(jìn)心肌重構(gòu)；另一方面，PDGF-C能夠促進(jìn)外膜新生血管的形成[15]。Ang是血管內(nèi)皮細(xì)胞的調(diào)節(jié)因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在新生的血管形成過程中具有重要作用，而Ang-1是其中一種亞型[16]。本研究結(jié)果顯示，冠心病組血清Ang-1水平明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，并且血清Ang-1水平隨著冠心病冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)和狹窄嚴(yán)重程度增加而增加(P<0.01)，說明Ang-1參與了冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生和發(fā)展過程。

本研究結(jié)果顯示，心臟超聲造影參數(shù)β值、A值聯(lián)合血清PDGF-C、Ang-1水平預(yù)測(cè)冠心病患者1年內(nèi)發(fā)生MACE的靈敏度為92.3%，特異度95.2%，AUC為0.973，均明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)，說明4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高對(duì)冠心病預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

總之，超聲造影聯(lián)合血清PDGF-C和Ang-1水平檢測(cè)在預(yù)測(cè)冠心病1年內(nèi)發(fā)生MACE方面具有較高的診斷效能，且聯(lián)合檢測(cè)明顯優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)，值得在臨床推廣應(yīng)用。