女性壓力性尿失禁保守治療進展

余思味，常淑芳

（重慶醫科大學附屬第二醫院婦產科，重慶 400010）

女性尿失禁根據國際大陸協會和國際泌尿外科協會的定義，被定義為非自愿的漏尿，分為壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁和混合性尿失禁三大類，其中SUI 是最常見的尿失禁類型，占所有類型尿失禁的50%到88%，SUI 在我國女性中發生率為18.9%[1]。SUI 的危險因素包括高齡、陰道分娩、高體重指數（BMI）、盆底創傷、盆底手術史、盆腔放療、慢性便秘、吸煙等。

SUI對女性生活質量有巨大的影響，包括生理、心理、社會及經濟等方面，其影響程度主要取決于滲漏的頻率、漏尿量以及患者的主觀體驗。是否采取治療干預主要取決于SUI 的嚴重程度及患者的治療意愿，在傳統觀念中大多數患者認為SUI 是難以啟齒的，從而延誤疾病的治療，這導致了低的就診率與延誤治療后巨大的個人和社會支出，隨著老齡化的加劇，在未來幾十年內，SUI 可能會變得更加突出，公共衛生負擔可能會進一步加重，對SUI 的早期發現與治療顯得尤為重要。

SUI 的治療主要分為保守治療和手術治療，保守治療包括盆底肌肉訓練、電刺激、生物反饋、藥物治療、激光治療、干細胞療法等，在保守治療失敗后，可以考慮手術治療，但手術治療對患者創傷大且需面臨手術風險及術后并發癥等現實問題。隨著社會科學的進步，SUI 的保守治療得到了新的發展，現就SUI 保守治療現狀進行綜述。

一、盆底肌肉訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）

PFMT 是SUI 的一線治療方法，PFMT 已被報道能有效地治愈或改善女性患有壓力性或混合性尿失禁的癥狀。國內和國際臨床實踐指南建議首先在有監督的個人盆底肌肉訓練的指導下進行[2]。PFMT 的目的是改善盆底肌肉功能、加強支撐盆腔器官，并增強尿道括約肌的閉合。最有力的益處證據是有監督的PFMT 治療壓力性尿失禁婦女。女性被教導在腹壓增加（如咳嗽）之前和期間有意識地收縮盆底肌肉，以避免滲漏，同時通過定期的肌肉力量訓練來加強對盆底的支持。這些練習通常輔之以膀胱再訓練（系統地增加排尿間隔）。

臨床上常用的增強PFMT 效果的輔助手段包括肌電生物反饋、加權陰道錐體和電刺激。肌電生物反饋使用陰道探頭捕捉盆底肌肉的電活動，并將其顯示在屏幕上。肌電圖生物反饋與PFMT 一起使用，旨在促進正確收縮技術和家庭鍛煉教學。此外，生物反饋可以讓女性在鍛煉時將盆底肌肉的活動形象化，這可能會激發她們的積極性，并提高她們對處方運動的忠誠度。但多項前瞻性研究表明，長期隨訪并沒有發現PFMT 加肌電圖生物反饋組和單獨PFMT 組在治療后SUI 嚴重程度上有任何重要差異[3]。這可能是因為肌電生物反饋的好處并不是基于其對盆底肌的任何直接影響，而是指示盆底肌的活性，目的是通過實時向患者展示他們的盆底肌的實際活動來改進適當收縮技術的教學。它具有激勵和提高對PFMT 的依從性的間接影響，因此當依從性已建立后在長期隨訪中聯合應用并未顯示出明顯的優勢[4]。盡管有監督的PFMT 在治療SUI 方面是有效的，但不推薦常規使用肌電生物反饋聯合PFMT，如何最大限度地發揮PFMT 治療益處還需要進一步的研究，使其效果最大化。

近年來隨著社會人口的老齡化，SUI 的發病比例呈逐漸上升的趨勢，為緩解巨大的社會經濟和醫療壓力，家庭盆底肌肉訓練應運而生，研究表明，基于家庭的PFMT 是一種有效和安全的干預措施，可以減輕患有SUI 的婦女的癥狀嚴重程度，提高其生活質量[5]。此外，低成本、安全性和可接受性可能使基于家庭的PFMT 成為受影響婦女的一種有吸引力的治療方式。基于家庭的PFMT 有效廣泛使用可能會對可控性醫療負擔能力和治療可得性產生積極影響。在這一領域還需要進一步的研究來證實，并評估這種干預措施的積極效果的持續時間。

二、藥物治療

（一）度洛西汀

度洛西汀是一種5-羥色胺和去甲腎上腺素重攝取抑制劑，可增加SUI 尿道括約肌的神經輸入，從而緩解SUI 的癥狀，其同時是一種廣泛用于抑郁癥的5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑，在歐盟被批準用于治療SUI，但在美國，由于擔心不良事件，包括惡心和自殺念頭，SUI 的適應癥許可失敗。國際大小便失禁咨詢組織和歐洲泌尿外科協會（EAU）建議保守治療輔之以適當的藥物治療，指定的治療方法是度洛西汀。Mariappan 等對相關文獻進行薈萃分析認為，度洛西汀治療可以顯著改善壓力性尿失禁患者的生活質量，但其益處是否可持續尚不清楚，需要更長期研究來確定使用度洛西汀期間和之后是否有持續療效[6]。Svihra 等人研究證明將盆底肌肉訓練聯合度洛西汀治療SUI 可顯著降低尿失禁程度[7]，提供了一種創新的非侵入性保守療法。然而由于其不良反應較常見，大部分人會因其副反應而停止服用這種藥物。大約三分之一的服用度洛西汀的參與者報告了與治療有關的不良反應，最常見的是惡心，大約八分之一的服用度洛西汀的人因此停止了治療。常見其他不良反應：口干，失眠，疲勞，便秘，頭暈，出汗和頭痛[8]。度洛西汀使用期間需結合患者不良反應的強度和治療的療效，權衡利弊后可能有助于做出提高度洛西汀治療SUI 的受益比率的決策。

（二）雌激素

女性下尿路對雌激素的影響很敏感，因為在人的膀胱三角和尿道中已經發現了雌激素受體，從而推動了SUI 的雌激素治療。雌激素作用于其受體可能刺激尿道上皮的生長，增加尿道靜脈叢血供，影響膀胱尿道旁的結締組織的功能，最為重要的是增加支持盆底結構的肌肉張力[9]。雌激素可以口服、經皮和經陰道給藥。研究已證實，經陰道給藥對婦女的泌尿生殖器萎縮和SUI 的治療效果[10]。經陰道給藥快速有效，繞過了肝臟失活，達到了比口服途徑更穩定的循環水平，是相對安全的給藥途徑，且不會刺激子宮內膜增生[11]。在PFMT 和盆底電刺激治療中加入陰道給藥比單獨進行PFMT 和盆底電刺激具有更好的效果[11]。但是全身性（口服或經皮）激素替代療法在這一領域沒有顯示出明顯效果，全身激素替代療法的女性可能出現SUI 癥狀惡化并增加了SUI 的風險，尤其是對于絕經后女性[12]。Jackson 等人對49 名SUI 患者進行前瞻性隨訪6 個月，發現雌激素治療后陰道膠原蛋白總量顯著下降，臨床癥狀未得到明顯改善，這與之前的研究不符，需要更多地臨床研究評估其作用機制及臨床療效[13]。目前雌激素治療SUI 在給藥劑量和途徑等方面尚存在爭議，需要大量臨床研究評估其療效和安全性。

三、激光治療

SUI 的發生與尿道或盆腔結締組織和韌帶膠原含量降低和產生有關，陰道激光的熱能效應可以使陰道黏膜內膠原重塑和新膠原形成，縮短膠原分子間的交聯，收縮膠原纖維[14]。目前用于治療SUI 的激光治療主要包括鉺激光和二氧化碳激光，鉺和低能量二氧化碳激光器在水中被強烈吸收，并將組織溫度提高到60-70℃，這種熱效應可以導致膠原變性、重塑和新生，而不會消融或導致不可逆的組織損傷。

Lin 等對41 名SUI 患者完成了三次鉺陰道激光治療，術后隨訪至6 月，治療后75.5%SUI 患者臨床癥狀和生活質量得到改善，但由于90%的人被分為I 級或II 級SUI，對嚴重SUI（III 級）的治療效果有待進一步研究。同時也通過會陰超聲證實了鉺激光治療對膀胱穩定性的積極作用，更加說明了激光對SUI 癥狀的改善[15]。Dabaja 等將33 名診斷為SUI 的患者進行三次CO2 激光門診治療，在治療完成后1 個月、3 個月和6 個月時進行了評估，治療后生活質量有主觀改善，此外，在尿動力學測試中有明顯的陽性趨勢[16]。有薈萃分析認為，絕大多數激光治療SUI 的隊列研究在沒有對照組的情況下只進行了短期隨訪，且較少的研究人群限制了研究結果的數據完整性，故應該進行更多的隨機對照試驗。另外研究中使用激光的參數不一致，缺乏對SUI 中激光器的一致性數據的研究，進一步的試驗是有必要的[17]。對于尋求微創非手術治療SUI 的女性來說，激光治療是一種可選擇的新型保守治療方法，現有研究表明僅帶來輕微和短暫的不良反應。但現有研究大多樣本量較少、隨訪評估時間較短，治療后3-6月可觀察到最佳結果，12月后臨床癥狀有所反復，向基線趨近，因此應考慮額外的維持治療，以維持有益的效果。需要進一步的大型隨機對照試驗來評估激光治療壓力性尿失禁的有效性和安全性，并證明這種療法的最終效用。

四、干細胞療法

干細胞療法，又稱為再生醫學技術，是一個新興的領域，專注于利用前體細胞及其成分修復、替換或再生人體組織和器官。總體目標是將生物工程細胞整合到周圍組織中，重建一個功能器官。再生醫學治療SUI 的一種特殊的選擇是將自體肌肉干細胞植入括約肌區域，尿道括約肌在很大程度上負責防止不由自主地尿漏，其功能低下是造成SUI 的主要病理生理，尿道括約肌的恢復可極大程度改善SUI 的臨床癥狀[18]。與傳統器官移植相比，利用自體細胞移植的巨大優勢是免疫抑制可以省略，因為患者自身的細胞不會被接受者的免疫系統所排斥，然而，這種方法技術要求高，費用昂貴，需要廣泛結合不同基礎和臨床研究領域的知識。理論上使用患者自體細胞對受損的尿道括約肌進行功能恢復將是一種理想的治療方案，可以逆轉潛在的病理狀況。

細胞治療的最新進展為尋求替代方案來恢復SUI 患者受損的括約肌功能提供了多種機會。使用患者自己的細胞對受損的EUS 進行功能恢復將是一種理想的治療方案，可以逆轉潛在的病理狀況。這類治療的應用屬于高級治療藥物的范疇，它建立在嚴格的控制機制和倫理、藥理學和醫療監管部門的各種法規的基礎上。許多研究探索了從不同來源分離的干細胞的動物實驗和臨床應用，這些干細胞在治療SUI 方面有很好的結果。

Yokoyama 等首先將大鼠肌源性干細胞注射到其體內，作為對比，他們證明這些細胞在原位比牛膠原存活的時間更長。在組織學分析中，注射的肌源性干細胞可導致肌管和肌纖維的形成。更重要的是，細胞沒有被排斥，這為在這種模式下注射自體細胞是可行和安全地提供了支持[19]。除了肌源性細胞分化為肌管的能力外，肌源性干細胞還可以改善注射器官的功能，因為它們含有具有干細胞特性的衛星細胞。盡管組織再生理論上是一種良好的治療方式，但將臨床前研究及其結果轉化為臨床應用要求很高。不幸地是，由于對研究工作的倫理關注，肌源性干細胞治療尿失禁的名聲已經聲名狼藉，但在這些臨床研究工作中，出現了出色的短期結果。Sèbe 等進一步探索了使用成人細胞治療SUI，他們報告了12 名女性患者的結果，這些患者接受了從三角肌活檢中分離出來的自體前體細胞進行肌肉內注射。12 名患者中有10 名在尿墊實驗測試中表現為干燥或改善，2 名患者的病情略有惡化，在隨訪1 年后，半數患者的生活質量有所改善[20]。在另一項臨床前瞻性研究中，Stangel 等人從16 名SUI婦女的上臂肌肉活檢中分離出肌源性干細胞，體外擴增后經尿道將細胞注入女性尿道橫紋括約肌。其后隨訪2 年，部分患者完全改善（50%），部分患者部分改善（25%），提示該方法的前景令人鼓舞[21]。干細胞療法未來似乎非常有希望，然而目前的臨床試驗病例數均較少，且隨訪時間較短，還需要進一步地研究來證實這些初步結果在更大的患者群體中的應用。但其作為一種微創，且從病因上治療SUI 的保守方法具有良好的應用前景，需要更多更高質量的研究來確認。

五、結束語

隨著醫療技術的發展，SUI 的治療將向著更加個體化、微創化的方向前進，除了傳統的盆底康復治療，激光治療、再生醫學等新型保守治療也在逐步深入，為SUI 患者提供了更加微創、長效的療法。尤其是激光治療，依從性較好、副反應少、方式更加無創，可改善患者性生活及生活質量，具有廣大的應用前景。干細胞療法在臨床上暫未廣泛推廣，但現有實驗已證實其對SUI 癥狀的改善，需要更多地臨床研究及關注，以促進其在臨床的應用，開辟SUI 治療新的前景。