應用角膜地形圖儀觀察老年干眼患者最早淚膜破裂位置

張 鵬，韓坤嶺，王延錚，王延嶺

0引言

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。患者會有自覺眼干、眼澀、眼磨、流淚、異物感等臨床癥狀。由于內眼手術增加、電子產品應用過多等原因，干眼也成為臨床上越來越常見的眼部疾病之一[2-3]。目前一般對于干眼的檢查多著重于傳統的臨床檢查方法，如淚液分泌試驗、淚膜破裂時間等。對于干眼的研究也主要集中于淚膜的破裂時間，淚液分泌量等，而針對淚膜破裂位置的研究則相對較少。本研究主要進行淚膜首次破裂區域及淚膜首次破裂區域相對角膜中心位置的測量，并且探討其發生的可能原因。

1對象和方法

1.2方法采用角膜地形圖儀oculus 77000對淚膜破裂區域進行測量。淚膜破裂區域以儀器觀察的角膜方位分為4個區域，分別為0°～90°、90°～180°、180°～270°、270°～0°，對應的右眼分別為鼻上、顳上、顳下、鼻下4個區域，左眼分別為顳上、鼻上、鼻下、顳下4個區域。囑患者坐在眼表綜合分析儀前，下頜置于頜托上，頭頂額帶，固定頭位。囑其注視儀器內固視目標，開啟測量程序，按照系統提示囑患者注視內注視目標時瞬目兩次。當測量完成后系統會提供首次淚膜破裂時的角膜區域及首次淚膜破裂區域距角膜中心的距離。

統計學分析：采用統計軟件SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計數資料以n(%)表示，兩眼之間淚膜破裂區域構成比的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1雙眼淚膜破裂位置觀察結果在對雙眼淚膜破裂位置的觀察中，大部分觀察眼為角膜4個區域中其中1個區域首先出現淚膜的破裂。也有少部分觀察眼有2～3個區域同時出現破裂的情況出現。右眼出現淚膜首先破裂最多的區域為鼻下(28.7%)，然后是顳下(27.3%)、鼻上(20.3%)、顳上(11.2%)，同時出現2～3個區域淚膜破裂占12.6%。左眼出現淚膜首先破裂最多的區域也為鼻下(31.5%)，然后是顳下(25.0%)、鼻上(23.4%)、顳上(11.3%)，同時出現2～3個區域淚膜破裂占8.9%。雙眼之間淚膜破裂區域構成比的比較差異無統計學意義(χ2=1.443，P=0.837)，見表1。

表1 雙眼淚膜破裂區域分布和構成比 眼(%)

2.2雙眼鼻下方淚膜破裂區域距角膜中心距離的比較右眼淚膜于鼻下方首次破裂一共為41眼,實際可用數據為37眼，其中相距角膜中心距離以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主，分別占32.4%和43.2%；左眼淚膜于鼻下方首次破裂一共為39眼，實際可用數據為35眼，其中相距角膜中心也以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主，分別占25.7%和34.3%，見表2。

表2 雙眼鼻下方淚膜破裂區域距角膜中心距離 眼(%)

綜合以上結果，可以看出雙眼淚膜首次破裂區域均以鼻下方為主，雙眼鼻下方淚膜破裂位置距角膜中心距離均以>1.5～2mm和>2～2.5mm為主。因此，綜合雙眼鼻下方淚膜破裂位置距角膜中心距離來看，雙眼角膜整體淚膜的破裂大概率可能是從角膜鼻下方據角膜中心最近約1.5mm至最遠2.5mm這個區域開始,逐漸向角膜其它區域蔓延破裂的。

3討論

本研究中，選取數據標準是在患者自然睜開眼睛的情況下測量淚膜破裂區域的，患者眼瞼打開的程度影響著數據的測量。因為患者本身就有眼干澀、睜眼困難的癥狀，睜眼時間長的話耐受性較差，所以在測量時很容易出現患者總是想閉眼、眼瞼打開程度較小、角膜上方區域出現暴露不充分甚至不暴露的情況。本研究一開始并沒有留意患者眼瞼打開程度這個問題，結果則出現淚膜破裂位置集中在限制的區域內(例如角膜下方)，這就出現了數據測量錯誤。所以，發現這一問題后并通過前期的數據分析，本研究中數據測量選取標準是患者瞼裂打開暴露至少為距角膜中心2mm的環形區域，較充分暴露整個角膜，從而減少結果的偏頗。而在測量過程中，還需要注意的是讓患者盡量放松，不要緊張，否則患者容易因緊張加上眼部不適而出現瞬目過多，也許會影響到淚膜破裂區域的觀察。

從本研究的結果來看，雙眼淚膜首先破裂位置均為鼻下方，相比其它區域更容易出現淚膜的破裂。國內外的一些研究也認為淚膜的破裂區域較早也較多出現在角膜下方，又以鼻下方多見[4-6]。分析原因可能是：(1)淚腺位于眼眶外上方，其排出管開口于外側上穹窿結膜。從位置上來說角膜顳上方是距離淚腺最近的區域，而鼻下方相對是離淚腺最遠的區域，雖然還有副淚腺(krause腺和wolfring腺)的分泌，但是也許這些分泌是相對次要的。因此可能淚液由淚腺分泌后再分布到鼻下方時距離較長，鼻下方的淚膜相對比較薄弱，由此會造成淚液在鼻下方最容易出現蒸發現象。(2)鼻下方離下淚小點最近。Murgatroyd等[7]通過滴落試驗評估淚道的淚液流出能力，其中淚液流出能力的60%是通過下淚小管實現的。淚液通過下淚小點的虹吸作用流出，因此鼻下方的淚液可能會最早發生減少的現象，由此鼻下方淚液的量相對其它區域會更少。綜合上述2個原因就可能出現鼻下方淚膜更薄，淚液更少，蒸發最快。在King-Smith等[8]的研究中，評估了眨眼后和淚膜破裂之間中淚膜逐漸變薄的三種機制：淚膜的蒸發、水向角膜上皮內的流動和沿角膜上皮表面的切向流動。而蒸發被認為是通過消除過程導致淚膜變薄破裂的主要原因。因此鼻下方最早發生淚膜破裂的幾率比較大。而顳上方則可能相對淚膜更厚，淚液量最多，蒸發較慢，因此破裂比率最低。

綜上所述，本研究觀察了老年干眼患者最早淚膜破裂位置的特征-雙眼淚膜首次破裂的位置均以鼻下方距角膜中心約>1.5～2mm和>2～2.5mm這個區域為主，這可以提示使用人工淚液眼藥水時，是不是可以重點滴入眼部鼻下方，這樣淚膜是否可以保持更長時間。另外淚膜眼部的破裂位置是不是以后可以以角膜鼻下方研究為主，這都是待考證的問題。

1亞洲干眼協會中國分會, 海峽兩岸醫藥衛生交流協會眼科學專業委員會眼表與淚液病學組, 中國醫師協會眼科醫師分會眼表與干眼學組. 中國干眼專家共識：定義和分類(2020年). 中華眼科雜志 2020;56(6):418-422

2張潔, 趙勇, 王雁. 白內障術后發生干眼的影響因素. 國際眼科雜志 2020;20(7):1171-1174