敬畏每一顆心臟　尊重每一個(gè)生命

趙慧

2月5日，農(nóng)歷大年初五，距離時(shí)帆（化名）接受風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)手術(shù)已過去一個(gè)多月，她已可以自如行走，和家人一起迎接新春。

曾長(zhǎng)期伴隨她的心慌、胸悶等不適狀況漸漸消失，時(shí)帆覺得，自己的心被“修”好了，似乎跳得更有力了。

“修復(fù)效果堪稱完美，術(shù)后無狹窄、無返流，期待她有遠(yuǎn)期綠色的生活質(zhì)量。”為時(shí)帆實(shí)施手術(shù)的北京安貞醫(yī)院瓣膜外科中心主任醫(yī)師賈一新，對(duì)手術(shù)結(jié)果十分滿意。

他告訴《民生周刊》記者，時(shí)帆患的是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，這類疾病在國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都只能施行瓣膜置換，但在安貞醫(yī)院，他們?yōu)樗晒?shí)施了修復(fù)手術(shù)。

最近兩年，安貞醫(yī)院平均每年實(shí)施上千例心臟修復(fù)術(shù)，時(shí)帆的手術(shù)只是其中普通一例。

但在全國(guó)范圍內(nèi)，由于風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)對(duì)醫(yī)生要求更高、對(duì)醫(yī)院挑戰(zhàn)更大，很多醫(yī)院只能實(shí)施相對(duì)穩(wěn)妥的置換手術(shù)。

“在安貞醫(yī)院瓣膜外科，幾乎不會(huì)有任何一個(gè)可能修復(fù)的二尖瓣被放棄。每一次站在手術(shù)臺(tái)前都是挑戰(zhàn)，都會(huì)小心翼翼，因?yàn)樾呐K手術(shù)容不得出錯(cuò)，每一次治療都無法重來，敬畏每一顆心臟，就是尊重每一個(gè)生命。”賈一新對(duì)記者說 。

置換還是修復(fù)？在保守與冒險(xiǎn)之間，安貞醫(yī)院選擇了對(duì)患者更為公平但對(duì)醫(yī)生挑戰(zhàn)更大的選項(xiàng)。

去年12月的一天，43歲的時(shí)帆在超市購(gòu)物時(shí)忽然暈倒，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后，她被確診為風(fēng)濕性心臟病。

醫(yī)生給出的治療方案是置換瓣膜，輾轉(zhuǎn)找到省級(jí)醫(yī)院，答復(fù)同樣是：只能置換。

風(fēng)濕病是一種鏈球菌感染引發(fā)的免疫反應(yīng)，“舔過關(guān)節(jié)，抓住心臟”，當(dāng)風(fēng)濕引起的免疫反應(yīng)侵犯到心臟瓣膜時(shí)，就會(huì)罹患風(fēng)濕性心臟病，最常見的病癥是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。

“心臟內(nèi)原本柔軟光滑的二尖瓣結(jié)構(gòu)產(chǎn)生鈣化、增厚、攣縮、融合，患者因此出現(xiàn)肺淤血、心臟擴(kuò)大，產(chǎn)生房顫、心衰等嚴(yán)重問題。”賈一新介紹。

很多人的風(fēng)濕病是在年輕時(shí)患上的，因?yàn)楹洹⒊睗瘛⑿l(wèi)生條件差等原因?qū)е骆溓蚓腥尽ＹZ一新判斷，時(shí)帆的風(fēng)濕病病史有20余年之久。

經(jīng)過診斷，時(shí)帆被告知，安貞醫(yī)院可以為她實(shí)施心臟修復(fù)手術(shù)。“從術(shù)前心臟超聲的圖像看，二尖瓣鈣化、增厚、攣縮、融合并不十分嚴(yán)重，因此手術(shù)前我已經(jīng)有較大的把握為她修復(fù)。”賈一新說。

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平提高和衛(wèi)生條件改善，風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率在我國(guó)逐漸降低，但我國(guó)仍然是世界上風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率和死亡人數(shù)最高的國(guó)家之一，一些偏遠(yuǎn)地區(qū)仍有千分之幾到幾十的人群發(fā)病率。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟病里最常見的類型，也是20到40歲年齡段最常見的心臟瓣膜病，風(fēng)濕性心臟病90%將累及二尖瓣。

“全世界已經(jīng)公認(rèn)，修復(fù)手術(shù)無論從圍術(shù)期安全還是遠(yuǎn)期存活效果，都要比置換手術(shù)好。無論是機(jī)械瓣還是生物瓣，甚至無論是70歲以下還是70歲以上患者。”賈一新說。

他告訴記者，盡管修復(fù)是更好的選擇，但由于修復(fù)技術(shù)難度較大，并且存在因效果不理想導(dǎo)致患者短期內(nèi)需要再次接受補(bǔ)救手術(shù)的可能，加上經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、糾紛、患者質(zhì)疑等社會(huì)環(huán)境問題，多數(shù)醫(yī)院和醫(yī)生寧愿選擇更為保險(xiǎn)和妥當(dāng)?shù)闹脫Q手術(shù)。

術(shù)前談話時(shí)，賈一新告訴時(shí)帆的丈夫張其（化名），如果手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)無法修復(fù)或修復(fù)失敗，就會(huì)啟動(dòng)替代方案—瓣膜置換，術(shù)前需要決定使用機(jī)械瓣還是生物瓣。

兩種瓣膜各有利弊。置換機(jī)械瓣后要常年吃抗凝藥，生物瓣雖然不用吃抗凝藥，但時(shí)間久了一定會(huì)緩慢衰敗。而無論置換機(jī)械瓣還是生物瓣，都存在血栓、心內(nèi)膜炎、瓣周漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

“瓣膜置換并不是一勞永逸的解決方案。”賈一新提醒。

手術(shù)十分成功。“暴露二尖瓣后，看到的病變情況與術(shù)前超聲報(bào)告基本一致。”賈一新說，“即刻的食道超聲報(bào)告術(shù)前狹窄為1.2平方厘米的瓣口面積擴(kuò)大到3.5平方厘米，并且完全沒有返流，修復(fù)效果堪稱完美。”

瓣膜修復(fù)手術(shù)是瓣膜外科水平的標(biāo)志。圖為賈一新在手術(shù)中。

由于疫情防控的要求，在安貞醫(yī)院溫馨家園等候了5個(gè)多小時(shí)的張其，終于等到了好消息。

賈一新說，作為近10年方興未艾的新興技術(shù)，風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)近期確實(shí)存在修復(fù)效果不理想需要返工的問題，因此，醫(yī)生和患者的心理承受能力必須要強(qiáng)。

“但是，因?yàn)橛袔桌迯?fù)效果不好，就放棄這個(gè)進(jìn)步的技術(shù)，對(duì)所有人都施行保守的置換技術(shù)，就是因噎廢食，是對(duì)那些本來能被修復(fù)、能夠享受‘綠色生存’的患者的不公平。”賈一新說。

安貞醫(yī)院瓣膜外科（心外科九病房）是安貞醫(yī)院最早建立的心外科病房之一。過去10年，由孟旭教授領(lǐng)軍的團(tuán)隊(duì)一直致力于鉆研各種瓣膜修復(fù)技術(shù)，緊跟世界前沿?zé)狳c(diǎn)，不斷革新進(jìn)步，始終遵循“瓣膜修復(fù)、綠色生存”的理念，為患者提供更科學(xué)、更人性、更可靠的治療手段。

在近10年風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)技術(shù)體系探索中，安貞醫(yī)院瓣膜外科逐漸完善二尖瓣病變中國(guó)分類、成型技術(shù)四步法等核心內(nèi)容，并在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行演示、推廣。

目前，安貞醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)及中期隨訪結(jié)果顯示，70%的風(fēng)濕性二尖瓣病變可以被修復(fù)，修復(fù)后5年再手術(shù)率不到10%。

事實(shí)上，就手術(shù)費(fèi)用而言，修復(fù)與置換的費(fèi)用相差無幾。然而，成功的修復(fù)對(duì)患者受益最大。

最近10年，安貞醫(yī)院瓣膜外科的手術(shù)量一直保持在全院心外科瓣膜手術(shù)30%～40%的比重，通常是其他病區(qū)瓣膜手術(shù)的一倍以上，這一定程度上代表著安貞醫(yī)院心臟瓣膜外科的發(fā)展水平。

“瓣膜修復(fù)手術(shù)是瓣膜外科水平的標(biāo)志。”賈一新說，“我們心外科九病房實(shí)施的瓣膜修復(fù)手術(shù)，占瓣膜外科手術(shù)比重是全國(guó)最高的，近年開展的風(fēng)濕性二尖瓣修復(fù)比例達(dá)到70%以上，手術(shù)及相關(guān)理念已經(jīng)被國(guó)內(nèi)同行所認(rèn)同，學(xué)術(shù)能力在國(guó)內(nèi)也處于領(lǐng)先地位。”

如時(shí)帆一樣，許多患者是慕名而來。但也有一些患者并不了解相關(guān)知識(shí)，甚至有部分患者害怕修復(fù)后效果不佳而主動(dòng)要求置換，“我們通常會(huì)耐心地反復(fù)解釋說明，在瓣膜外科，幾乎不會(huì)有任何一個(gè)可能被修復(fù)的二尖瓣被放棄。”賈一新說。

為了讓更多醫(yī)院了解并能發(fā)展心臟修復(fù)技術(shù)，安貞醫(yī)院牽頭組織了國(guó)內(nèi)心臟外科領(lǐng)域第一個(gè)專家共識(shí)——心臟二尖瓣修復(fù)專家共識(shí)。

“在我們的刻苦鉆研與不懈努力下，以及一些有一定知識(shí)和理解能力的患者和部分勇于嘗試的醫(yī)生與時(shí)俱進(jìn)的要求下，全國(guó)數(shù)十家醫(yī)院開展了風(fēng)濕性二尖瓣病變的修復(fù)手術(shù)。”賈一新說，“但是，與巨大的置換手術(shù)例數(shù)相比，還有提高空間。”

在瓣膜修復(fù)技術(shù)、房顫外科治療、重癥瓣膜外科治療、心臟輔助技術(shù)與重癥瓣膜外科治療的結(jié)合、小切口瓣膜外科技術(shù)應(yīng)用、相關(guān)瓣膜外科的國(guó)產(chǎn)化產(chǎn)品推廣和多中心臨床研究等方面，安貞醫(yī)院均處于主導(dǎo)和主研位置。

圍繞上述專題，安貞醫(yī)院近3年主持舉辦了50次全國(guó)性、區(qū)域性學(xué)術(shù)研討和手術(shù)示教活動(dòng)，并主持國(guó)產(chǎn)GK瓣、先健生物瓣等多中心臨床研究。

目前，安貞醫(yī)院正出臺(tái)本院的專家共識(shí)，強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步提高二尖瓣瓣膜手術(shù)修復(fù)率，鮮明提出，“二尖瓣后葉脫垂（一種簡(jiǎn)單病變）必須被修復(fù)，如果沒有把握修復(fù)，請(qǐng)換一個(gè)外科醫(yī)生”。

賈一新師從孟旭，曾公派至德國(guó)完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，并多次去德國(guó)心臟中心、美國(guó)克利夫蘭診所等世界頂級(jí)心臟中心交流學(xué)習(xí)。對(duì)于二尖瓣感染、退行性變、風(fēng)濕性病變的修復(fù)，他均駕輕就熟。

出于對(duì)先進(jìn)技術(shù)的不懈追求和對(duì)患者生命健康的責(zé)任擔(dān)當(dāng)，如今，賈一新專注于難度更大、更具挑戰(zhàn)的主動(dòng)脈瓣病變修復(fù)技術(shù)。“和風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)狀況類似，主動(dòng)脈瓣病變修復(fù)術(shù)例數(shù)在國(guó)際上也為數(shù)不多，在國(guó)內(nèi)更是鳳毛麟角。”