急診專科護士角色認知的研究進展

梁創興，張美芬，謝佩玲，周澤和，凌冬蘭，莫露璐

1.廣州醫科大學附屬第二醫院，廣東 510250；2.中山大學護理學院

據統計，截至2019年在美國 200 多個護理專科領域，共培養近10萬余名專科護士(clinical nurse specialist)，在各級醫療機構、家庭服務及社區保健服務等領域發揮著非常重要的作用[1]。截至2018年，我國共培養臨床專科護士3.0萬名，全國護理事業發展規劃(2016年—2020年)指出[2]，我國在“十三五”期間，應把發展專科護士隊伍、提高專科護理水平作為主要任務之一。專科護士的臨床作用與護理價值包括解決臨床疑難復雜問題、創新專科護理教學與科研、投身重大公共衛生突發事件[3]。有國外研究表明，專科護士在工作中主要有臨床護理專家、教育者、研究者、管理者及咨詢者這5個角色功能[4]。而急診專科護士(emergency nurse specialist)是專科護士培訓中的一個重要而特殊的群體，并且有相關研究表明，個體能否成功地扮演各種角色，取決于對其角色的認知程度[5]。而面對日益增長的急危重癥病人的數量與需求以及急診護理工作的多樣性與復雜性，對急診專科護士的各種能力同樣提出更多新的挑戰與更高的要求[6]。因此，專科護士在復雜的急診護理工作中成功地扮演各種角色，需正確理解其角色認知，對角色認知有更高的要求。目前，針對急診專科護士角色方面的研究較為局限，尤其對其角色認知的研究方面，因此，本研究對急診專科護士的發展與其角色功能、角色認知進行綜述，旨在通過總結急診專科護士的角色功能以及角色認知的研究現狀，明確急診專科護士的專業方向，以期為此領域的發展提供參考依據。

1 急診專科護士的發展現狀

急診專科護士在國外起步較早，而在我國起步較晚。

1.1 專科護士的定義

專科護士是指在某些臨床護理領域中具有精深理論知識、豐富臨床經驗以及精湛的臨床技能，并且向病人直接提供高質量護理服務的，獲得某專科資格證書的注冊護士[7]。國際護士理事會(International Council of Nurses,ICN)把專科護士定義為“一名護士超出了通才護士的水平，并被授權在護理領域的一個分支中具有高級專業知識的專家”。

1.2 急診專科護士的定義

急診專科護士，在國外是指在突發事件和急診護理等各方面都具有良好的護理實踐基礎，并具備正式的基礎技能教育，包括整體評估、診斷、治療及促進健康等各方面能力的護士[8]。在國內，急診專科護士是指專科以上學歷、在急診科工作5年以上，經過專業培訓后取得相關資質，在急診護理領域具有先進的專業知識、廣博的臨床經驗和高超的臨床能力，能直接向病人提供高質量護理服務的注冊護士[9]。

1.3 急診專科護士的發展

專科護士的基本概念來源于美國，是專科護理發展最早及最成熟的國家。早在1900年，美國學者Dewitt率先以“specialist in nursing ”一文在AmericanJournalofNursing上發表，討論了護理專科的問題[10]。美國急診專科護士在20世紀50年代開始發展，截至2018年美國共培養急診專科護士20萬余名[11]。中國第一批專科護士于1994年出現。1994年發展急診護理專業培訓，引入急診專科護士[12]。有研究顯示，專科護士的價值主要體現在改善病人健康結果，降低醫療保健利用率和提高病人滿意度等方面[13]。專科護士運用扎實的專業知識對病人的身心與社會支持等方面進行全面的護理干預，實施整體護理，進而改善病人的護理結局，有效提高病人滿意度與生活質量。基于專科護士的專業優勢，在2000年，浙江邵逸夫醫院借鑒美國醫學中心的管理經驗，率先在國內設立了高級臨床專科護士角色，這邁出了我國高級護理實踐的第一步。2001年我國在廣州開辦首家治療造口師學校，2007年廣東省衛生健康委員會與香港醫管局聯合舉辦赴港專科護士培訓，其中有重癥監護、急診等領域，我國急診專科護士得以迅速發展[14]。

2011年，廣東省急診專科護士的培訓基地成立。截至2020年10月，廣東省護理學會急診專業委員會已主辦九屆廣東省急診專科護士，共培養急診專科護士450余人。急診專科護士經過3～4個月的理論及基地實踐培訓后，回到各自的臨床崗位上，在急危重癥護理專科、危重疑難病人的監護與護理中發揮了積極的重要作用[15]。

2 急診專科護士的角色功能

國際護士理事會把專科護士的實踐范圍歸納為角色、職能、責任和活動4個方面[4]。1986 年美國護士協會(American Nurses Association,ANA)確定專科護士的4個主要角色功能為臨床實踐專家角色、教育者角色、顧問角色、研究者角色[4]。急診專科護士的角色在英國、澳大利亞和新西蘭等國家因為其執業范圍與各部門臨床實踐指南的不同而存在差異。角色功能主要體現在專業知識的管理、綜合決斷的能力和臨床的指導專家[16]。結合國內外的研究結果，急診專科護士應包括以下5個角色功能[17]。

2.1 臨床實踐者

Gosselin等[18]對美國專科護士的角色研究表明，專科護士臨床實踐角色，充分發揮其工作指導的作用，可促進病人的群體及個人的自我護理質量，并指導護士以及推動創新變革，推動醫療保健系統，滿足病人、家庭、人群和社區的需求，讓住院病人平均住院天數縮短4 d，住院成本節省16%。Hanson等[19]指出，專科護士在臨床發揮的作用，體現在改善護理質量，工作中的卓越和創新，這些都增加了病人對醫院的選擇，從而帶來卓越的業務成果，住院收入從原來的4%增加至16%。Bryson等[20]研究顯示，在英國急診科引入專科護士，通過識別與管理危重癥病人，其臨床指導的作用，讓人員配置成本降低4%，護理效率提高10%。綜合國外研究表明，急診專科護士在急診科通過臨床實踐，運用專業知識護理病人，對提高醫院的經濟效益和社會效益有重要作用。

2.2 健康宣教與咨詢者

Walker-Cilio等[21]健康宣教和咨詢者這一角色功能被認為是急診專科護士在工作實踐中的一項核心競爭力，包括指導護士臨床專業知識，同時幫助護士把新證據轉化為實踐，促進新知識的形成，解決護理問題。Thompson等[22]研究則認為急診專科護士的健康宣教與咨詢者的角色，在評判性思維和培養病人的自我管理知識教育方面，可幫助護士建立良好技能和能力。同時，急診專科護士可以做好日常工作中對于大眾院外急救知識的普及，提高大眾自救與互救的能力。然而，專科護士的咨詢角色，并未受到很好的重視，使得專科護士的咨詢者角色未得到很好的利用。

2.3 急診護理研究者

McClelland等[23]研究指出，專科護士通過徹底和系統地探索性工作，包括在臨床實踐和質量改進中尋找，有助于解釋和使用臨床證據，積極推動研究的進行。急診專科護士主要對專科領域內的相關發展問題進行研究，包括對專科護理技術、護理措施、護患關系、新技術新儀器的應用等方面[6]。在日常的臨床護理工作中，急診專科護士較其他護士有更多的機會去發現問題，分析問題，進而探索解決問題的途徑，開拓創新[24]。

2.4 臨床教育者

有學者認為，急診專科護士在臨床工作中要承擔教育者的角色，通過培訓學習多媒體制作、查閱大量文獻資料書寫綜述，提高急診專科護士主動學習及教學的能力[9]。Hoyt等[25]研究發現，急診專科護士的獨特作用在于對急診護士的教育指導和示范。通過標準的學術教育課程，在臨床實踐當中對護士進行教育，指導護士臨床行為。專科護士通過實施和評估教育計劃，在工作中充當導師的作用，并充當護士專家的作用[21]。有研究表明，急診專科護士的教育角色不但體現在對護士的教育上，還對病人和家庭主要照顧者實施教學和指導，讓他們可達到自我管理的目的[26]。

2.5 急診專科質量控制管理者

由于急診科專科護理復雜，病人病情需要立即干預，根據對病人的有限知識，對病人和家屬提供護理[27]。Almeida等[28]研究表明，為了平衡急診科所面臨的復雜問題，急診專科護士必須運用強大的組織能力和有效的人際溝通技巧，根據輕重緩急管理病人，并協調病人及家屬就診時的問題。急診專科護士在搶救與監護病人的過程中，有更多的思考，通過優化搶救流程，對護士書寫搶救記錄的質控方面有指導作用。而有國內學者研究指出，急診專科護士相應的管理協調職責，表現為科學地使用護理資源，有效快速地識別急危重癥病人，提升最終的護理水平，減少護理方面的精力投入，控制護理方面的資源耗費，這也屬于該領域的重要發展。

綜上所述，急診專科護士有5個角色功能。有研究表明，急診專科護士在眾多的角色中更期望在研究和臨床實踐的角色功能方面花費更多時間，并減少在教育、咨詢和質量控制管理等角色功能的時間[29-30]。急診專科護士能否成功地扮演各種角色，取決于對角色的認知程度[31]。近年來，隨著我國醫療衛生事業的迅速發展，已逐步開始了在某些專科護理領域進行專科護士的培養[32]，我國培養專科護士的研究正在積極探討之中，各方面制度尚不完善。而急診專科護士作為專科護士中的一個特殊而重要的群體，其角色認知是影響扮演專科護士的角色功能的一個重要因素。因此，急診專科護士的角色認知是一個需要研究的課題，明確急診專科護士的專業角色功能，進而有效地識別與搶救急危重癥病人，為病人的健康服務，是急診專科護士在復雜的急診護理專科中發揮作用的重要保證。

3 急診專科護士角色認知的研究現狀

3.1 角色認知的概念

角色認知(role cognition)是指個體對自身以及其他個體所扮演的角色形成相應的認知[33-34]。

3.2 急診專科護士角色認知的研究現狀

國外已經開展了一些針對專科護士的角色研究，但針對急診專科護士的角色認知研究還比較局限。國外研究者Dalton[35]運用埃里克森的心理社會發展理論對護士的角色認同進行研究，通過對護士群體的調查發現，護士的角色更多的是與他們的護理任務有關，護士采用哪些角色與其身份和自信心有關。國外研究者Kilpatrick等[29]指出，缺乏對角色有明確的規范，是導致無法實施專科護士的角色，專科護士的工作沒有價值感的原因。新加坡學者[36]對專科護士角色認知的一項橫斷面研究指出，65%～80%的醫護人員認為擁有更多的專科護士可以改善醫療質量，而專科護士在評估自身在各種角色功能方面，最有成就感的就是對病人的直接護理這一臨床實踐角色，同時這項研究顯示新加坡的專科護士在致力于臨床實踐中做出更大的貢獻，并對自我角色扮演感到樂觀，角色認知水平較高。

目前國外已經有相當一部分國家圍繞護士的角色認知問題展開了一系列的闡述分析，得到較為多樣性的結論[37-38]。研究提出，護理人員的角色認知與工作時間、文化程度以及醫院等級等因素呈高度相關性。而我國的研究對此涉及相對比較少。我國研究學者肖娜等[5]圍繞兒科專科護士展開一系列的調研，提出護理職業特征直接影響到護士職業身份，伴隨著公眾對于健康需求的持續提升，護理工作領域也持續拓展，護士的身份角色也更加表現出豐富性，專科護士的角色同樣存在多元性。

近年來，隨著我國醫療衛生領域事業的不斷發展，專科護士的培養也逐漸成為關注的熱點。但我國目前還處在專科護士方面的培養階段中，對于很多制度并未創建和完善，所以對于護士的角色認知把握與角色承擔等并沒有一個清晰的認知，同時針對急診專科護士角色方面的研究與探討有一定的局限性，因此，對于急診專科護士的角色認知方面是有必要進行更深入地研究。

3.3 角色認知的測量工具

3.3.1 角色模糊與沖突量表(Role Conflict and Ambiguity Scale,RCAS)

角色模糊與沖突量表是由Ricco等在1970年設計的，主要用于測量常規人群的角色認知狀況，具體分為角色模糊與沖突2個維度[39]。該量表的Cronbach′s α系數為0.758，所設定的2個不同維度的Cronbach′s α系數分別為0.773，0.880。該量表已經得到廣泛應用，并體現了良好的信效度。

3.3.2 護理角色認知問卷(Nursing Role Perception Questionnaire,NRPQ)

護理角色認知問卷是英國學者Mackay等[40]在2009年根據角色認知的概念發展起來的，適用于護士角色認知測量的專用工具，共有31個條目，包含7個維度，分別為職業前景的廣度、病人互動的程度、投射的職業形象、對自身職業地位的認知、擁有廣泛的專業技能、與病人和同事的融洽程度、職業相互信賴的程度。該量表已在國外護理人員的研究中使用，并被證實其Cronbach′s α信度系數為0.74。該量表所反映的角色認知的內容較全面，被認為可應用于護理人員的角色認知，以獲得對護理角色的看法。

3.3.3 角色認知量表

角色認知量表是馬劍虹等通過參考國外House等[41]與Tracy等[42]對角色認知的研究，在1999年通過實證研究從而編制的[43]。該量表包括角色模糊與角色沖突2個維度，共有21個條目。此量表Cronbach′s α系數為0.712，效度為0.920，存在較為理想的信度以及效度[44]。近年來，此量表在國內被廣泛應用于測量醫護人員的角色認知水平狀況。

4 展望

4.1 提高急診專科護士的角色認知水平

了解急診專科護士的角色認知水平，針對不同的年齡、學歷、婚育情況、專業發展特長的急診專科護士，采取多元化的培訓與考核方式，理論與實踐相結合，并且采取專業定崗，明確專科護士的職責等措施，從而進一步有效地提高急診專科護士的角色認知水平，讓其明確專科護士的角色功能定位以及專業發展的方向，有效地促進急診護理專科發展。

4.2 豐富護士角色認知的測量方法及研究內容

對于角色認知的測量工具，國外有信度與效度較高的量表，國內的角色認知量表的研究較為局限。而國內外眾多學者倡導開展高質量的循證研究與質性研究，因此，建議學者們在未來研究中可制訂統一的定義標準，研究基于急診專業的護士的職業發展與角色認知量表，綜合分析專科護士角色認知的影響因素，為優化急診護理服務質量，改善病人護理結局提供有效的理論依據。

5 小結

隨著社會的發展和人們生活水平的提高，急診醫療需求的增加使如何滿足專業所需的醫療需求成為護理專業需要面對的重要挑戰。近年來，在歐美國家的急診醫療體系里,專科護士的角色實踐在評價療效和提高病人的滿意度等方面起到了非常重要的作用。因此，醫院及科室管理者需明確急診專科護士的職責和其應有的責任，重視急診專科護士的積極作用。急診專科護士在明確自身角色功能的同時，需對自我角色有明確的認識與正確的理解，這對其崗位職責、角色定位以及自我專業的發展有積極作用，進而提高護理質量，以滿足人民日益增長的就醫需求，全面促進健康中國的戰略建設。