聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發乳腺癌1例

覃小華，程 澍，劉姍姍，文亦磊

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院病理科，廣西 南寧 530023)

聚丙烯酰胺水凝膠(奧美定)曾在我國一些醫療單位應用多年，其注射隆乳后會引起乳房硬結、感染、凝膠移位、乳房變形、乳腺增生等并發癥，因此要求行注射物取出或同時進行再次隆乳的患者較多。聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后引起的并發癥與部分乳腺癌癥狀相類似，從而導致早期診斷乳腺癌非常困難。2020年，本科診治了1例在外院行聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后發現乳房結節的病例，經病理活檢發現伴發乳腺浸潤性導管癌。現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，57歲，因發現右乳結節2個月余就診。查體：右乳乳頭8：00-9：00時鐘位下方，可觸及一大小約1.5 cm×0.8 cm結節，質韌，邊界清楚，活動一般，無壓痛；右腋窩觸及一大小約1.7 cm×0.7 m結節，邊界清，無壓痛，余未見特殊。乳腺鉬靶攝片及磁共振成像平掃+增強均提示：(1)右乳外下象限病變，乳腺影像報告和數據系統分級3級；(2)右腋窩多發稍大淋巴結；(3)雙乳豐乳術后改變。患者自述2001年在外院行聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術，術后未取出。患者已婚，育有一子，正常哺乳，無特殊家族史。實驗室檢查：性激素6項、甲功5項及腫瘤5項未見異常。

巨檢帶梭形皮膚及乳頭乳腺標本1份，大小20.0 cm×19.0 cm×4.5 cm，皮膚面積12 cm×4 cm。皮膚表面光滑，乳頭未見凹陷，距乳頭下方3 cm見一手術切口，長1 cm。書頁狀切開乳腺組織，切面見一囊腔，大小15 cm×10 cm×4 cm，囊壁見較多大小不等灰黃色息肉狀突起，最大徑約3 cm(圖1)。緊鄰囊腔見一質硬區，大小約1.5 cm×1.0 cm，切開切面灰白實性質硬。質硬區顯微鏡下見腫瘤細胞呈實性及腺樣排列，以實性為主(約75%)(圖2)，細胞核圓形、泡狀，大小不一，部分可見大核仁，呈中度異型性，核分裂象9個/10 HPF，可見病理性核分裂象。腫瘤組織旁可見較多片狀、淡藍色、均勻一致的隆乳填充物，填充物周圍可見異物巨細胞(圖3)，間質纖維組織增生，腫瘤組織周圍可見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤。腫瘤細胞中，ER(約90%)、Her-2、AR(約90%)、E-Cad、P120細胞膜、Ki67(約40%)均為陽性，PR、CD31、CD34、P63、Calponin均為陰性。見圖4～6。病理診斷：非特殊型浸潤性導管癌Ⅱ級，乳頭、皮膚、四周脂肪及基底切緣均未見癌累及；腋窩淋巴結21枚，其中12枚可見癌轉移(12/21)，癌灶最大徑1.8 cm，癌細胞突破淋巴結浸潤周圍脂肪組織。緊鄰癌組織見一大小15 cm×10 cm×4 cm的囊腔，鏡下見大量隆乳填充物滲出，伴有炎性反應及異物巨細胞聚集。

圖1 囊壁

圖2 腫瘤細胞(20×)

圖3 可見異物巨細胞(20×)

圖4 ER陽性(20×)

圖5 PR陰性(20×)

圖6 Her-2陽性(20×)

2 討 論

自1895年有隆乳手術記錄開始[1]，隆乳手術已成為目前女性整形手術中最受歡迎的手術之一[2]。聚丙烯酰胺水凝膠是一種似果凍狀的注射型化學物質，其化學成分是親水性聚丙烯酰胺凝膠[3]。該材料曾一度被認為具有安全、穩定的性質，但后期大多數注射者均出現了不同程度的局部不良反應。聚丙烯酰胺水凝膠注射后并發乳腺癌的文獻國內外均有報道[4-6]。

目前，雖然沒有直接證據證明聚丙烯酰胺水凝膠與乳腺癌之間有確切聯系，但有學者已證實合成聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體對人體有神經毒性[7]及致癌性[8-10]。霍孟華等[11]在聚丙烯酰胺水凝膠皮下埋置的大鼠腎臟病理學檢查中發現，腎小管上皮有腫脹變性壞死等病理變化，其具有2級以上的細胞毒性，存在持續的炎性反應，而慢性刺激可引起組織增生而誘發癌變[12]。國際癌癥研究機構將聚丙烯酰胺水凝膠列為2A組，即“可能人類致癌物”[13]。本案例患者有雙側乳房聚丙烯酰胺水凝膠注射史，術后未訴不適，術后20年后發現右乳結節，診斷為右乳非特殊型浸潤性導管癌Ⅱ級。經詢問病史，確定該患者無特殊家族史，激素水平未見異常。該乳腺癌的發生是否與聚丙烯酰胺水凝膠的丙烯酰胺單體的致癌性有關，尚有待進一步臨床觀察和試驗研究。本案例患者浸潤性癌細胞免疫組化結果示：Her-2、ER陽性，PR陰性，可見淋巴結轉移。結合本例及文獻[4-6,14-17]復習聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發乳腺癌，結果顯示，12例患者均為浸潤性導管癌Ⅱ級及以上，其中行淋巴結清掃術7例，淋巴結癌轉移7例。該12例患者免疫組化結果為：ER陽性7例、PR陽性8例、Her-2陽性6例。

綜上所述，聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發乳腺癌的臨床分期均較晚，其原因可能有以下3點：(1)由于聚丙烯酰胺水凝膠對影像有干擾，會掩蓋腫瘤的臨床表現和影像學特點，增加了臨床醫生和影像醫生的診斷難度；(2)聚丙烯酰胺水凝膠在體內降解為丙烯酰胺單體，可能與丙烯酰胺的致癌性較隱匿有關，但有待大量臨床研究數據進一步證實；(3)隆乳術后合并乳腺癌在臨床上不一定以乳房包塊為特征，應引起高度重視。而不以乳房包塊為特征的乳腺癌多為早期乳腺癌。結合文獻[18-20]復習458例未觸及腫塊的乳腺癌,包括非浸潤性癌、早期浸潤性癌、特殊型和非特殊型浸潤性導管癌，其中特殊型浸潤性導管癌包括高分化腺癌、乳頭狀癌和黏液腺癌，非特殊型浸潤性導管癌120例，約占26%。非特殊型浸潤性導管癌的臨床癥狀可表現為：(1)乳頭溢液，特別是血性溢液；(2)局限性腺體增厚，經藥物治療不能改善，或絕經后出現一側乳房不適或增大；(3)乳房皮膚輕度腫脹；(4)近期乳頭朝向發生改變；(5)乳頭濕疹或糜爛等。因此，臨床醫生應增加隆乳后可合并乳腺癌的觀念意識，對臨床癥狀予以更詳細的鑒別。總結2019年1月至2020年9月本院75例非隆乳術患者非特殊型浸潤性導管癌發現，大部分患者均可觸及乳房腫塊，其中2例病理學分級為Ⅰ級，其余均為Ⅱ級及以上，另有35例出現淋巴結轉移。隆乳術后患者、非隆乳術患者非特殊型浸潤性導管癌的組織學分級相似，以Ⅱ級及以上為主，但隆乳術后患者淋巴結轉移率較高。該結論仍需要大量臨床數據進一步研究證實。