髕上入路與髕韌帶入路脛骨髓內釘內固定術治療脛骨干骨折臨床比較

朱和平

（宜興市人民醫院骨科，江蘇宜興 214200）

脛骨干骨折是臨床比較常見的骨折類型之一，由于脛骨前方并無大量肌肉覆蓋，稍受外力作用即易發生骨折。伴隨著近幾十年交通、建筑施工等領域的飛速發展，隨之而來的交通、施工意外頻發，脛骨干骨折的發生率同比提升[1]。目前，臨床治療脛骨骨折多采用手術方式，其中髓內釘內固定術憑借其固定效果好、創傷小、預后好等優點成為首選治療方案。近幾年的研究發現，入路選擇的不同對內固定質量及患者預后恢復存在一定影響[2]。傳統入路方式為髕韌帶入路，但該術式會對韌帶形成一定牽拉，稍有不慎就可能造成髕骨下神經的損傷。而髕上入路方式則能避免此問題，減少對患者的牽拉，保證治療質量?；诖?，本研究選取本院骨科2019 年1 月—2022 年3 月收治的脛骨干骨折患者80 例為對象，探討不同入路對手術治療效果及患者預后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科收治的80 例脛骨干骨折患者為研究對象。納入標準：（1）通過影像學檢查確診為脛骨干骨折；（2）符合手術指征；（3）同意配合治療研究。排除標準：（1）合并其他膝關節疾病；（2）合并其他位置骨折。根據隨機數表法將所有患者分為兩組。對照組40例，男29 例，女11 例；年齡21～76 歲，平均年齡（46.59±5.33）歲。觀察組40 例，男31 例，女9 例；年齡21～76 歲，平均年齡（46.62±5.35）歲。對比兩組患者的各項一般資料，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行髕韌帶入路脛骨髓內釘內固定術。具體如下：協助患者取仰臥位，采用全麻，麻醉生效后，手術野常規消毒、鋪單，屈曲患膝，經髕韌帶表面正中作一約3 cm長縱行切口，劈開髕韌帶，充分暴露髓內釘進針點。于脛骨斜坡開孔，擴大近端髓腔，插入導針，助手輔助復位骨折端，使導針經骨折端順利到達脛骨遠端，經C臂機透視確認導針位置準確，使用擴髓鉆沿導針擴髓，一般擴至比插入的髓內釘直徑大1～1.5 mm，順導針插入合適規格的髓內釘，確認骨折端對線對位良好、髓內釘位置滿意后，安裝瞄準器，遠、近端擰入螺釘固定，安裝尾帽。生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.2.2 觀察組

行髕上入路脛骨髓內釘內固定術。具體如下：麻醉方法與對照組相同，待麻醉生效后，在患側膝下放置海綿軟墊，將膝關節適當抬高，常規消毒、鋪單，在髕骨上緣約2 cm 處作一長約3 cm 的縱行切口，切開皮膚后劈開股四頭肌腱，進入膝關節腔，經由髕股關節置入保護套筒。適當調整套筒方向，在C 臂機輔助下確認導針進針點和方向正確，鉆入導針，擴大近端髓腔，助手輔助復位骨折端，使導針經骨折端順利到達脛骨遠端。確認導針位置良好后，沿導針使用擴髓鉆擴髓，具體操作和同對照組，充分擴髓后置入合適規格髓內釘，遠、近端擰入螺釘固定，安裝尾帽，生理鹽水沖洗，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

（1）圍術期指標：包括手術時間、術中出血量、透視次數、骨折愈合時間。（2）疼痛及生活質量：術前及術后3 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者的疼痛程度，分值0～10 分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛，得分越高，痛感越強烈。術前及術后3 個月，采用健康調查簡表（SF-36）評估患者的生活質量，共36 項問題，8 個因子，總分100 分，分數越高，生存質量越好。（3）并發癥：包括畸形愈合、切口感染、髕前部疼痛等。（4）膝關節功能：術后1、3 個月，采用Lysholm 膝關節評分評估患者的膝關節功能，包括疼痛、功能、關節活動、屈膝畸形、肌力、關節穩定性等多項內容，總計100 分，得分越高，膝關節功能越好。

1.4 統計方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析。手術時間等計量資料用（）表示，采用t 檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較

兩組的手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組的術中透視次數少于對照組，術后骨折愈合時間短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

2.2 兩組疼痛及生存質量比較

術前，兩組的VAS、SF-36 評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，觀察組的VAS 評分低于對照組，術后3 個月，觀察組的SF-36 評分高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛及生存質量比較[（），分]

表2 兩組疼痛及生存質量比較[（），分]

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.4 兩組膝關節功能比較

術后1、3 個月，觀察組的Lysholm 膝關節評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組Lysholm 膝關節評分比較[（），分]

表4 兩組Lysholm 膝關節評分比較[（），分]

3 討論

脛骨干骨折的發生率約占全身骨折的15%，骨折發生時常合并明顯外傷、挫傷，且創面相對較大，骨折復雜度較高，給治療造成了較大的麻煩。目前，臨床治療脛骨干骨折多采用髓內釘內固定術，該術式在操作時不會影響脛骨周圍軟組織及骨折斷端的血運，創口小，術后恢復速度較快[3]。此外，髓內釘固定術屬于彈性固定，能夠有效降低應力阻擋帶來的影響，因此被廣泛應用于臨床。

大量臨床研究顯示，以不同入路開展髓內釘固定術獲得的預后效果存在差異，對并發癥發生率也有一定影響，因此，須選擇更加安全有效的入路方式，以確保整體手術效果[4]。傳統的髕韌帶入路脛骨髓內釘內固定術中需最大幅度屈曲膝關節，以方便術者操作，但手術過程中需多次調節C 臂機，且在此基礎上行骨折復位、髓內釘置入等操作的難度均較高，術后延遲、畸形愈合的發生率也相對較高。同時，該術式操作時可能損傷髕韌帶及周圍神經軟組織，因而術后疼痛感明顯，不利于早期進行康復訓練[5]。

而髕上入路脛骨髓內釘內固定術無需將患側肢體過度屈曲，使得C 臂機透視操作更加容易，且膝關節處于相對平直狀態，不會對髕韌帶造成長時間的牽拉，可有效控制對其及周圍神經的損傷。加之適當屈曲能夠更好地保證骨折復位操作，因而能降低術后骨折延遲愈合和畸形愈合的發生率[6]。該術式在做手術切口時可規避髕韌帶，盡量減少對膝關節韌帶及周圍軟組織的損傷，術后疼痛感明顯降低，不僅有利于早期康復訓練的順利開展，也可縮短整體住院時間，減少醫療成本[7]。

本研究結果顯示，觀察組治療期間的透視次數少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），與孫斌等[8]的研究結果一致。本研究結果還顯示，觀察組術后的疼痛評分、并發癥總發生率均低于對照組，生存質量、膝關節功能評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，臨床采用脛骨髓內釘內固定術治療脛骨干骨折時可優先選擇髕上入路，能促進患者膝關節功能恢復，且術后疼痛輕微，并發癥少，值得推廣。