外周神經(jīng)阻滯用于老年骨科患者下肢手術(shù)麻醉的安全性分析

李紅玉，宋新寶，張孝華 ，劉潔，李亞雄

1.昆明同仁醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650228；2.昆明市延安醫(yī)院麻醉科，云南昆明 650228

隨著當(dāng)前人口老齡化形式愈加嚴(yán)峻，加之老年人群身體機(jī)能衰退，多伴有骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，致使骨科診室下肢骨折患者數(shù)量明顯增加[1]。臨床中針對(duì)老年下肢骨折患者多采取手術(shù)治療，但由于老年人群免疫水平低下，對(duì)手術(shù)的疼痛感覺(jué)較為明顯，同時(shí)對(duì)麻醉藥物也會(huì)產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響術(shù)后的認(rèn)知功能[2-3]。所以，為保證手術(shù)安全性，應(yīng)重視老年患者下肢手術(shù)采用的麻醉方法。當(dāng)前，臨床麻醉主要以靜脈通道麻醉為主，但經(jīng)大量臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該方法雖能夠有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使患者短暫失去神志及痛覺(jué)，但其對(duì)手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷刺激的抑制效果并不明顯，導(dǎo)致影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心肌耗氧量，尤其針對(duì)老年患者，在一定程度上加大了患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，外周神經(jīng)阻滯麻醉得到廣泛應(yīng)用，其通過(guò)將麻醉藥物注射到外周神經(jīng)干周圍，從而阻滯神經(jīng)沖突傳導(dǎo)，達(dá)到麻醉目的[7-8]。本文為探究外周神經(jīng)阻滯在老年骨科患者下肢麻醉手術(shù)中的安全性，選擇2021年3—12月期間于昆明同仁醫(yī)院進(jìn)行下肢手術(shù)的老年骨科患者80例為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇本院收治的80例行下肢手術(shù)的老年骨科患者為研究對(duì)象，以入院時(shí)間先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，每組40例。對(duì)照組中男23例，女17例；年齡65～83歲，平均（74.58±1.24）歲。研究組中男24例，女 16例；年齡 64～84歲，平均（74.67±1.34）歲。患者及家屬均知情本次研究?jī)?nèi)容，同意參與研究并完成知情同意書簽署。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且有可比性。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批通過(guò)本研究申請(qǐng)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折手術(shù)者；②年齡在60歲以上者；③對(duì)麻醉手術(shù)耐受者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病者；②伴有腫瘤性疾病者；③因其他因素，中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組采取全憑靜脈麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后為其建立靜脈通道，予以咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031071，規(guī)格：5 mg）0.04 mg/kg、依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：20 mg）0.04 mg/kg、羅庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186，規(guī)格：50 mg）6 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg）0.3 μg/kg。氣管插管后連接呼吸機(jī)，在手術(shù)過(guò)程中微量注射泵注0.05 μg/（kg·min）鹽酸瑞芬太尼和5 mg/kg丙泊酚（藥品注冊(cè)證號(hào)H20171275，規(guī)格：500 mg）維持麻醉效果。術(shù)畢縫合完畢后結(jié)束麻醉，待患者潮氣量在350 mL以上且呼吸正常后，喚醒其睜眼并將氣管拔出。

研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉。所用藥物為鹽酸羅哌卡因注射液（藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）。髂筋膜阻滯平行放置超聲探頭于患者腹股溝韌帶，確定股動(dòng)脈、股神經(jīng)、股靜脈以及闊筋膜張肌等位置，運(yùn)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，到達(dá)目標(biāo)位置后，注入30 mL 0.33%羅哌卡因，骶叢阻滯將超聲探頭置于以髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)內(nèi)1/2下緣水平，見(jiàn)完整髂骨的高回聲影后，將超聲探頭向內(nèi)下方滑動(dòng)，可在坐骨大孔處見(jiàn)骶叢，聯(lián)合神經(jīng)刺激器誘發(fā)坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)后，注入20 mL 0.33%羅哌卡因。手術(shù)過(guò)程維持麻醉方法與對(duì)照組相同。

1.4 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、蘇醒情況、認(rèn)知功能以及不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。①術(shù)后監(jiān)測(cè)并記錄患者心率、舒張壓、收縮壓水平。②記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。③通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估量表（Mini Mental State Assessment Scale，MMSE）對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)分，分值0～30分，分值越低說(shuō)明認(rèn)知功能越差。④監(jiān)測(cè)兩組術(shù)后是否有躁動(dòng)、惡心、譫妄的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后，研究組心率、舒張壓及收縮壓水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值心率（次/min）90.13±3.45 82.46±3.51 9.856＜0.001舒張壓（mmHg）93.17±8.42 81.49±8.39 6.214＜0.001收縮壓（mmHg）153.84±17.42 132.57±16.77 5.563＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒情況比較

術(shù)后，研究組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間以及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒情況比較[()，min]

表2 兩組患者術(shù)后麻醉蘇醒情況比較[()，min]

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值蘇醒時(shí)間27.48±3.16 16.72±3.24 15.036＜0.001拔管時(shí)間19.48±2.66 9.75±3.28 14.571＜0.001自主呼吸恢復(fù)時(shí)間18.42±2.55 9.82±2.46 15.350＜0.001

2.3 兩組患者不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)分比較

術(shù)前，兩組患者的認(rèn)知功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 h及6 h，研究組認(rèn)知功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)分比較[()，分]

表3 兩組患者不同時(shí)間段的認(rèn)知功能評(píng)分比較[()，分]

組別對(duì)照組（n=40）研究組（n=40）t值P值術(shù)前27.41±2.47 27.19±2.57 0.390 0.697術(shù)后1 h 21.24±3.16 24.76±3.43 4.773＜0.001術(shù)后6 h 24.25±3.37 26.87±2.49 3.954＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

現(xiàn)如今，我國(guó)老齡人口基數(shù)越來(lái)越大，因多種因素導(dǎo)致的下肢骨折、關(guān)節(jié)疾病等需進(jìn)行骨折手術(shù)后膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換的患者越來(lái)越多[9]。手術(shù)過(guò)程帶有一定創(chuàng)傷性，為保證手術(shù)能順利進(jìn)行、患者圍術(shù)期能更加舒適，需對(duì)患者進(jìn)行麻醉。但由于老年患者身體機(jī)能紊亂，代謝功能有所下降，甚至?xí)喜⒏哐⒏哐獕旱然A(chǔ)疾病，加大了麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。合理選擇麻醉方式至關(guān)重要，若采用的麻醉方式不合理會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，使其呼吸功能紊亂，不利于手術(shù)安全性。因此，為保證手術(shù)治療的安全性，對(duì)于老年患者應(yīng)科學(xué)選取麻醉方式。靜脈通道麻醉是臨床上常用的麻醉方式，通過(guò)靜脈注射方式予以麻醉藥物后，能夠有效抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，待術(shù)畢停止持續(xù)麻醉給藥后，患者能夠快速蘇醒[11-12]。但大量研究數(shù)據(jù)表明，若僅進(jìn)行靜脈通道麻醉，由手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的刺激會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)傳遞到低級(jí)中樞，從而提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使心肌耗氧量明顯增加，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而外周神經(jīng)阻滯麻醉是將麻醉藥物作用于外周神經(jīng)干周圍，對(duì)手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)元有很好的抑制作用，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，確保手術(shù)能夠安全進(jìn)行[13]。

本研究中對(duì)照組采取常規(guī)靜脈通道麻醉，研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯麻醉。研究組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和麻醉蘇醒情況均更優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），分析原因?yàn)殪o脈通道麻醉對(duì)下丘腦與大腦皮層的折射系統(tǒng)及大腦皮層的邊緣系統(tǒng)有很好的抑制作用，但對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的刺激傳導(dǎo)抑制效果不明顯，引起患者交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，致使血流動(dòng)力學(xué)紊亂；而外周神經(jīng)阻滯麻醉可有效抑制神經(jīng)元興奮性，抑制茶酚胺分泌，使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；研究組術(shù)后1 h及6 h認(rèn)知功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，低于對(duì)照組的22.50%（P＜0.05）。本研究結(jié)論與李俊花等[14]研究學(xué)者在相關(guān)研究中的結(jié)論相一致，其觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%，低于對(duì)照組的30.00%（P＜0.05）。分析原因?yàn)橥庵苌窠?jīng)阻滯麻醉穿刺點(diǎn)為髂筋膜和骶叢，通過(guò)合理控制麻醉藥用量，能夠有效降低機(jī)體藥物殘留量，加快代謝，使患者在術(shù)后能夠盡快恢復(fù)至正常認(rèn)知狀態(tài)，避免躁動(dòng)、惡心等不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。

綜上所述，老年骨科下肢手術(shù)中采用外周神經(jīng)阻滯麻醉可有效穩(wěn)定術(shù)后患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能盡早恢復(fù)認(rèn)知功能，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，可保障手術(shù)安全進(jìn)行，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值明顯。