經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺與常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺對(duì)比研究

邱煒煒

江蘇省江陰市中醫(yī)院心血管科，江蘇江陰 214400

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）為多種心血管疾病診療的主要手段，臨床上常用的穿刺途徑為經(jīng)股動(dòng)脈、經(jīng)橈動(dòng)脈、經(jīng)肱動(dòng)脈。大量研究證實(shí)，與股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈相比，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺入路PCI術(shù)能夠有效減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥，并可提高患者術(shù)后的早期舒適度[1-2]。《2018ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南》推薦，經(jīng)橈動(dòng)脈入路作為PCI、冠脈造影的首選穿刺途徑[3]。然而隨著經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺入路的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多研究報(bào)道，傳統(tǒng)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)極易發(fā)生血栓形成、血管內(nèi)膜撕裂、橈動(dòng)脈痙攣等并發(fā)癥，而且術(shù)后加壓包扎橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)可引起手部麻木、腫脹、疼痛等不適[4-5]。2017年國(guó)外學(xué)者Kiemeneij F[6]提出，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行PCI能夠減少并發(fā)癥發(fā)生率，但目前國(guó)內(nèi)經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺行PCI術(shù)的相關(guān)研究較少。為此，本研究選擇2021年1—12月江陰市中醫(yī)院心內(nèi)科收治的76例行PCI術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)比經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺、傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺在PCI術(shù)中的應(yīng)用差異，旨在探討一種更為有效安全的PCI診療路徑。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的行PCI治療的76例患者為研究對(duì)象，根據(jù)穿刺途徑不同將上述病例分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。對(duì)照組中男23例，女15例；年齡49～70歲，平均（61.34±7.37）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）18.6～29.5 kg/m2，平均（24.08±3.24）kg/m2；合并癥：11例糖尿病，22例高血壓，13例高脂血癥。觀察組中男26例，女12例；年齡52～73歲，平均（60.68±5.98）歲；BMI：17.9～28.8 kg/m2，平均（23.78±3.18）kg/m2；合并癥：10例糖尿病，24例高血壓，11例高脂血癥。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2019ESC慢性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征的診斷和管理指南》[7]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合PCI治療指征，穿刺位置均可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)；③術(shù)前Allen” s試驗(yàn)陽(yáng)性，且橈動(dòng)脈超聲檢查無(wú)異常；④入組前3個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床試驗(yàn)；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心肺腎肝功能不全、惡性腫瘤者；②伴有精神類疾病史者；③橈動(dòng)脈超聲顯示橈動(dòng)脈出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化、閉塞或動(dòng)脈畸形者。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前48 h內(nèi)均進(jìn)行橈動(dòng)脈超聲檢查，主要是觀察和記錄橈動(dòng)脈血流是否通暢、有無(wú)閉塞、畸形等，對(duì)照組確定橈動(dòng)脈的位置測(cè)量其內(nèi)徑，觀察組確定遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈所在的部位，對(duì)橈骨莖突近2.0～3.0 cm的橈動(dòng)脈直徑、鼻煙窩的橈動(dòng)脈直徑進(jìn)行測(cè)量。

對(duì)照組經(jīng)傳統(tǒng)橈動(dòng)脈穿刺入路行PCI術(shù)，具體操作步驟：①患者平臥，將右手臂擺放至外伸外展位，固定右上肢，常規(guī)消毒、局麻；②以患者的右側(cè)橈骨莖突近2.0～3.0 cm動(dòng)脈搏動(dòng)相對(duì)明顯的部位進(jìn)行穿刺，通過(guò)Seldinger法，將鞘管放置后，予以硝酸甘油、肝素防治橈動(dòng)脈痙攣。

觀察組經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺入路行PCI術(shù)，具體穿刺方法：①患者平臥于床上，選擇左側(cè)鼻煙窩處橈動(dòng)脈穿刺的患者，其左手經(jīng)腹部放在右側(cè)腹股溝的部位；選擇右側(cè)鼻煙窩處橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿刺的患者，右上臂自然垂放在身側(cè)，指導(dǎo)患者放松，無(wú)須將五指握緊。②經(jīng)常規(guī)消毒鋪巾后，再次明確穿刺位置，行局麻，選擇Seldinger法穿刺，在動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處應(yīng)用20 g穿刺針及其配套的直徑0.025的導(dǎo)絲實(shí)施穿刺。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)自己的穿刺經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者穿刺部位血管直徑選擇5-F或6-F動(dòng)脈鞘管。鞘管置入后，經(jīng)鞘管輸注硝酸甘油、肝素以免發(fā)生橈動(dòng)脈痙攣。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄、對(duì)比兩組患者的穿刺狀況，包括穿刺次數(shù)、穿刺所需耗時(shí)。其中，穿刺所需耗時(shí)由首次局麻到鞘管置入之間的耗時(shí)。②比較兩組手術(shù)情況，包括PCI術(shù)成功率（冠脈病變處有支架覆蓋，按照預(yù)定的PCI方案完成手術(shù)）、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中造影劑所需量、X線曝光時(shí)段、術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③調(diào)查和對(duì)比兩組患者術(shù)后3 h疼痛程度，通過(guò)數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（Numerical Rating Scale，NRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度，4～7分為中度，8～10分為重度。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生狀況，如：穿刺處局部血腫、橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈閉塞、張力性水皰。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺情況比較

觀察組穿刺次數(shù)、穿刺所需耗時(shí)明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者穿刺情況比較()

表1 兩組患者穿刺情況比較()

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值穿刺次數(shù)（次）1.68±0.53 1.37±0.49 2.713 0.008穿刺耗時(shí)（min）4.13±0.78 2.87±0.78 7.086＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

兩組患者均成功完成PCI術(shù)，成功率均為100.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。兩組患者手術(shù)耗時(shí)、造影劑所需量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、X線曝光時(shí)段明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較()

組別觀察組（n=38）對(duì)照組（n=38）t值P值造影劑所需量（mL）180.71±9.08 177.63±9.15 1.473 0.145手術(shù)耗時(shí)（min）25.24±3.03 23.92±3.77 1.677 0.098 X線曝光時(shí)段（min）32.03±8.38 36.11±9.08 2.036 0.045術(shù)后壓迫時(shí)間（h）3.39±0.59 5.00±0.74 10.466＜0.001住院時(shí)間（d）7.13±1.14 8.45±1.37 4.547＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后3 h疼痛程度比較

術(shù)后3 h，觀察組穿刺處疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.548，P=0.011），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后3 h疼痛程度比較[n(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組張力性水皰發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組穿刺處局部血腫、橈動(dòng)脈痙攣、橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺是PCI術(shù)的常規(guī)穿刺入路途徑，其位置較為表淺，操作者易觸及和壓迫，而且橈動(dòng)脈周圍無(wú)重要血管、神經(jīng)分布，故經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺具有痛苦少、穿刺后易止血、護(hù)理方便等優(yōu)點(diǎn)[8]，但是由于橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)特殊，穿刺橈動(dòng)脈可能會(huì)出現(xiàn)血管痙攣、橈神經(jīng)受損、動(dòng)脈閉塞等并發(fā)癥，影響PCI治療效果[9]。因此，探索更為安全有效的PCI穿刺入路途徑對(duì)于保證治療的療效和安全性具有重要的意義。

近年，國(guó)內(nèi)外均開(kāi)展了新的PCI介入途徑——經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺，即從大拇指根部（在拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱之間）的橈動(dòng)脈分支血管進(jìn)行穿刺靶血管的小規(guī)模研究[10-11]。本研究比較了經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺與常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺的有效性和安全性，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)成功率、造影劑所需量、手術(shù)耗時(shí)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺對(duì)PCI術(shù)無(wú)不良影響，其用于PCI術(shù)入路途徑是可行的。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后壓迫時(shí)間、住院時(shí)間、X線曝光時(shí)段均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈是雙側(cè)供血，其動(dòng)脈搏動(dòng)較為明顯，易觸及，而且該穿刺方法能夠有效保留前壁橈動(dòng)脈完整性，利于支架準(zhǔn)確置入，而且鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈周圍軟組織少，血管下即為骨質(zhì)，易清楚地顯示血管情況，縮短X線曝光時(shí)段[12-13]。此外，也是因?yàn)樵摬课恢車M織、神經(jīng)分布少，術(shù)后用紗布、繃帶輕壓掌深弓近端即能夠有效止血，利于患者盡快開(kāi)展術(shù)后各項(xiàng)治療、護(hù)理康復(fù)工作，促進(jìn)其早日康復(fù)，縮短住院時(shí)間[14]。

本研究中，術(shù)后3 h觀察組穿刺點(diǎn)疼痛程度顯著輕于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后不需要壓迫患者的腕部，患者活動(dòng)自如輕松，疼痛感減輕。此外，并發(fā)癥方面，觀察組張力性水皰發(fā)生率為0.00%顯著低于對(duì)照組的15.79%（P＜0.05），與劉振等[15]的研究結(jié)果類似，其研究報(bào)道經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路的張力性水皰發(fā)生率均為0.00%高于對(duì)照組的20.00%（P＜0.05）。也有研究報(bào)道，常規(guī)橈動(dòng)脈入路引起動(dòng)脈閉塞的概率約為4%～30%，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良[16]。常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺后出現(xiàn)閉塞主要是因?yàn)樾g(shù)后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而鼻煙壺區(qū)解剖結(jié)構(gòu)特殊，其是由拇指長(zhǎng)伸肌和短伸肌束縛而形成的中空空間，動(dòng)脈位置較淺且內(nèi)徑小，底面也有平臺(tái)壓迫，故可減少血管閉塞、張力性水皰的發(fā)生，進(jìn)一步提高PCI術(shù)的安全性[17-18]。

但需注意，本研究觀察組穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是由于開(kāi)展鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺，臨床醫(yī)生需要進(jìn)行一定的練習(xí)操作，而本院初期開(kāi)展該穿刺，技術(shù)尚未成熟，故臨床醫(yī)生需加強(qiáng)該穿刺技術(shù)的學(xué)習(xí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，而且在穿刺前可借助血管超聲來(lái)準(zhǔn)確評(píng)估鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈直徑及其走形，選擇合適的穿刺入徑，避免多次穿刺嘗試。

綜上所述，與常規(guī)橈動(dòng)脈穿刺相比，經(jīng)鼻煙壺區(qū)橈動(dòng)脈穿刺能夠顯著縮短壓迫止血時(shí)間，減少術(shù)后疼痛感和并發(fā)癥發(fā)生率，有利于減輕患者的痛苦，可為冠脈介入診療提供新的穿刺入徑，但該穿刺技術(shù)仍處于初步探索階段，臨床醫(yī)生需不斷學(xué)習(xí)來(lái)進(jìn)一步提高穿刺技能，以減少反復(fù)穿刺。