觀察以護士為主導的呼吸康復團隊序貫4S康復訓練對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創通氣呼吸功能及睡眠質量的影響

李鳳玉 陳曉萍 許麗娜 鄭玉芳 王玲

(廈門大學附屬中山醫院，廈門，361000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見且可治療的疾病，以持續的呼吸癥狀和氣流受限為主要特征，呼吸癥狀在某一時期會迅速惡化，稱為慢阻肺急性加重期慢性阻塞性肺疾病[1]。當COPD急性呼吸衰竭患者首選無創通氣失敗時，有創通氣是呼吸支持手段，糾正患者氧合和通氣紊亂的有效措施，能夠有效減輕呼吸肌負荷，同時也會引起呼吸機依賴性。有研究表明，約35%～67%的COPD患者存在撤機困難[2]。呼吸康復是改善慢性呼吸疾病患者結局的重要手段[3-4]。近年來，呼吸康復越來越受到重視，但是其可及性、接受度和完成程度均很差[5]。本研究在常規康復護理的基礎上，開展以護士為主導的4S呼吸康復訓練，是以簡單(Simple)、有效(Satisfy)、安全(Safe)、省費(Save)為原則，包括全身運動、呼吸肌訓練、氣道廓清、吞咽功能訓練、語音訓練、消化功能訓練等，且患者在康復過程中不受時間、空間、設施的限制，能夠有效達到患者滿意的康復效果，進而節省醫療資源[6]，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年10月廈門大學附屬中山醫院呼吸科收治的AECOPD患者63例作為觀察組，同時選取既往AECOPD有創通氣患者63例作為對照組。觀察組中男39例，女24例，年齡51.0～99.0歲，平均年齡(63.25±5.63)歲，COPD病程3.5～7.2年，平均病程(4.73±0.42)年；對照組中男40例，女23例，年齡56.0～98.0歲，平均年齡(65.42±5.47)歲，COPD病程3.0～7.0年，平均病程(4.61±0.45)年。一般資料經統計學分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會批準并經患者及其家屬知情同意。

1.2 納入標準 1)符合COPD診斷，存在急性發作癥狀；2)有創呼吸機使用；3)患者/家屬知情同意[5]。

1.3 排除標準 1)肺結核；2)不穩定型心絞痛；3)嚴重的認知功能障礙等。

1.4 干預方法

1.4.1 對照組給予常規護理干預 給予患者有效咳嗽、排痰指導，定期翻身拍背等。

1.4.2 觀察組給予護士為主導的呼吸康復團隊序貫4S康復訓練 1)組建個體化小組：由呼吸科、康復科醫師、呼吸康復護士、呼吸治療師組成，根據患者的病情、心理、肺功能、生活習慣等制定康復計劃；2)康復評估：a.一般情況：意識狀態、生命體征、日常生活能力、呼吸困難分級、咳嗽難度、痰液顏色性狀量及黏稠度；b.吞咽評估：洼田飲水實驗、唾液吞咽實驗及進食方式評估；c.四肢肌力評估；3)康復實施：a.全身運動操“鄭氏呼吸康復操”[6]：伸展式起坐法、拱橋練習、空中踏車；b.呼吸肌訓練：壓沙袋、快速吸鼻、聳肩、鼓腹鍛煉膈肌、胸鎖乳突肌和腹肌。早期2次/d，10 min/次，后期根據患者肺部情況延長訓練時間，以不超過30 min為宜；c.氣道保護及廓清排痰：加溫加氧超聲霧化儀和鄭氏呼吸康復閥進行排痰訓練[12];4)氣道管理和康復上氣道功能訓練：語音訓練、吹紙條；5)吞咽康復治療訓練及儀器治療：a.吞咽訓練：唇的運動：發“u、i”音訓、雙唇夾住壓舌板、鼓腮數秒，用手擠壓雙頰。舌部運動：一伸二卷三洗牙。軟腭運動：用細毛刷或用冰塊快速擦軟腭后，用力發a音。吞咽運動：采用刺激性的液體如醋、紅酒或冰刺激K點，做吞咽動作。b.低頻脈沖電治療。c.進食方法治療：正常體位、側身低頭飲食、半坐臥位低頭飲食；6)物理治療：針灸、按摩等。

1.5 觀察指標 比較康復前、后呼吸功能、BORG疲勞指數、睡眠障礙評分，統計呼吸機使用時長、脫機成功率、再插管率。呼吸功能檢測指標[5]：肺活量(VC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、最大通氣量(MVV)等3項指標。BORG疲勞指數，通過0～10分漸進描述呼吸困難強度的垂直量表，0分完全無呼吸困難，10分最嚴重呼吸困難。采用匹茲堡睡眠指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評分評估[5]，0～21分，分數越高睡眠障礙越重。

2 結果

2.1 2組患者康復前、后肺功能指標比較 康復后，2組患者肺功能指標，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者康復前、后的肺功能指標比較

2.2 2組患者康復前后BORG疲勞指數、睡眠障礙比較 2組康復前BORG疲勞指數、睡眠障礙評分比較(P>0.05)。康復后BORG疲勞指數、睡眠障礙評分較康復前下降，觀察組更低(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復前、后BORG疲勞指數、PSQI評分比較分)

2.3 2組患者呼吸機使用時長、脫機成功率、氣管再插管率比較 康復護理后，觀察組呼吸機使用時長短于對照組，脫機成功率高于對照組，氣管再插管率低于對照組，2組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者呼吸機使用時長、脫機成功率、氣管再插管率比較

3 討論

呼吸肌功能障礙是COPD患者急性呼吸衰竭的主要特征。膈肌功能下降是導致COPD患者通氣效率降低和生命質量惡化的關鍵因素之一。機械通氣引起的膈肌萎縮是撤機困難的主要原因。越來越多的證據支持呼吸肌訓練能有效協助患者成功撤機，臨床實踐對呼吸肌訓練的接受度也越來越高[2]。呼吸康復是慢性呼吸道疾病長期管理的核心組成部分，是基于全面患者評估、為患者量身定制的綜合干預措施，是最具成本效益的非藥物治療手段之一[5]。

本文研究結果顯示：康復后肺功能指標、BORG疲勞指數、睡眠障礙較康復前改善，觀察組較對照組改善效果更優；觀察組呼吸機使用時長更短，脫機成功率更高，氣管再插管率更低(P<0.05)。表明4S康復訓練有利于提升呼吸肌群柔韌性，同時放松脊柱及肩部，增加膈肌活動度和收縮力，改善呼吸深度，有效改善患者呼吸困難程度，糾正缺氧，提高其活動耐力和舒適度，從而減輕睡眠障礙。

常規康復訓練更加注重口頭上的宣教，過于系統化、整體化、機械化，無法針對每位患者個性化制定康復方案，更無法從身心兩方面角度進行康復，改善效果并不十分理想[5，7-8]，本文研究開展以護士為主導的呼吸康復團隊序貫4S康復訓練干預，采取多對一模式、個體化、針對性地指導[9]。全身運動操采用鄭氏臥位康復操，每個動作的運動強度根據患者舒適度進行調節，循序漸進，原則是保證舒適的前提下，給予最大運動量，每天2節，每節每個動作鍛煉15～20次。危重型患者運動耐力差，剛開始可以僅活動一次下肢的拇指，或收縮背部肌肉，或雙上肢的握手，感到舒適后再活動1次，累積到每個動作15次；輕癥者，可以一次性完成3個標準動作15～20次[6]。呼吸康復操聯合呼吸肌訓練有利于增加支氣管內壓，降低呼吸阻力，改善膈肌功能和肺通氣，增強自主呼吸功能，降低呼吸肌能耗，有助于患者盡快成功撤機[9-11]。氣道保護及廓清排痰方面采用加溫加氧超聲霧化儀和鄭氏呼吸康復閥進行訓練。該霧化儀可以使溫度達到37 ℃、濕度達到100%，同時提供氧氣。呼吸康復閥通過提供氧氣以及呼氣末正壓，緩解或消除患者的呼吸困難；通過呼氣相震蕩，使呼吸道分泌物上下移動，提高其流動性，保證了氣道黏膜的纖毛運動功能達到最佳效果，更容易被清除[12]。

綜上所述，對AECOPD有創通氣患者開展以護士為主導的呼吸康復團隊序貫4S康復訓練干預，可有效改善呼吸功能，減輕睡眠障礙，效果理想，值得臨床推廣應用。但呼吸康復訓練的最佳時機、最佳實施方案等還需再進一步深入研究。