胃腸復元湯聯(lián)合回旋灸對腹腔鏡闌尾切除術(shù)后胃腸功能恢復及睡眠質(zhì)量的影響

王丁 張雷 余自君 程先能 彭魯建

(重慶市中醫(yī)院普外(肛腸)科，重慶，400020)

加速康復外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)理念最早是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年提出的，是指在圍手術(shù)期采用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化組合措施，以減輕患者的應激，促進其術(shù)后康復[1]。其后不斷得到完善、發(fā)展，其核心內(nèi)容是通過整合協(xié)調(diào)患者、手術(shù)科室、麻醉科、康復科及護理團隊，應用術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各種有效的處理措施，減輕圍手術(shù)期的應激反應，縮短住院時間，減少住院費用及促進功能恢復，從而使患者術(shù)后盡快恢復[2]。在腹部外科手術(shù)中，胃腸道功能的快速恢復無疑是大家關(guān)注的焦點，而中醫(yī)注重全身調(diào)理，與ERAS的理念十分契合，且在促進患者康復方面有著獨特的優(yōu)勢。我科長期將自擬胃腸復元湯和回旋灸等中醫(yī)內(nèi)服外治法應用在術(shù)后患者康復過程中，療效顯著。本研究我們將回旋灸法聯(lián)合胃腸復元湯，與加速康復理念結(jié)合，探討中醫(yī)通腑法對腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者術(shù)后腸功能恢復的促進作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年3月重慶市中醫(yī)院收治的腹腔鏡闌尾切除術(shù)后患者138例作為研究對象，隨機分為觀察組(n=65)和對照組(n=73)。觀察組中男39例，女26例；年齡19～98歲，平均年齡(45.88±19.55)歲；入院平均APACHE Ⅱ評分為(8.71±3.45)分，手術(shù)平均用時(43.58±11.66)min；對照組中男37例，女36例；年齡17～85歲，平均年齡(46.68±15.98)歲，入院平均APACHE Ⅱ評分(8.58±3.29)，手術(shù)平均用時(45.79±13.15)min。一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標準 符合世界急診外科學會(WSES)急性闌尾炎診治指南2016版[3]及2020版[4]有關(guān)急性闌尾炎診斷。中醫(yī)診斷為腸癰，中醫(yī)癥候納入瘀滯證、濕熱證、熱毒證。

1.3 納入標準 1)符合1.2急性闌尾炎診斷標準，通過臨床癥狀和體征、實驗室檢查確診為急性闌尾炎者；2)施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)者；3)年齡≥17歲者；4)對本研究知情同意者。

1.4 排除標準 1)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；2)術(shù)后診斷仍不明確，未達到預期手術(shù)效果者；3)術(shù)后因基礎疾病、突發(fā)意外、腫瘤進展等因素未能順利恢復者；4)術(shù)后拒絕配合治療，未能按照方案完成胃腸復元湯內(nèi)服聯(lián)合小茴香腹部回旋灸法治療者；5)圍手術(shù)期未能嚴格依照ERAS西醫(yī)程序完成治療者；6)病歷資料不完善，無法提取關(guān)鍵數(shù)據(jù)者；7)惡病質(zhì)患者。

1.5 治療方法 1)腹腔鏡闌尾切除術(shù)手術(shù)步驟：麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，臍下緣作觀察孔，麥氏點左側(cè)對稱位置及臍下10 cm偏右位置作操作孔，入腹后全面探查腹腔，再觀察右下腹明確急性闌尾炎診斷，吸盡膿液后以無損傷腸鉗鈍性剝離暴露闌尾，根據(jù)闌尾長短在合適部位提起闌尾、展開系膜，分離鉗鉗尖閉合緊貼闌尾根部穿過系膜，絲線、Prolene線或結(jié)扎夾結(jié)扎后凝斷系膜，絲線結(jié)扎闌尾根部，距根部約1 cm處切開闌尾，電凝灼燒殘端后離斷闌尾，8字縫合包埋闌尾根部，以標本袋取出闌尾，吸盡腹盆腔積液，檢查闌尾殘端及系膜處理牢靠，放盡氣腹，拔除各套管，縫合腹部切口，術(shù)畢[7]。2)圍手術(shù)期ERAS原則：2組均嚴格參照結(jié)直腸手術(shù)應用加速康復外科中國專家共識2015版[5]及ERAS結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期指南2018版[6]執(zhí)行，上述2種指南在急性闌尾炎圍手術(shù)期治療原則上無根本性差異，觀察組與對照組圍手術(shù)期管理方法無根本性差異。術(shù)前處理：術(shù)前不進行常規(guī)腸道準備，常規(guī)不留置胃管、尿管，不應用鎮(zhèn)靜及抗膽堿能藥物。術(shù)中處理：麻醉方式采用靜吸復合全麻，液體治療采用目標導向為基礎的限制性容量治療，預先加熱靜脈滴注液體，避免腹腔沖洗，不常規(guī)留置腹腔引流管。術(shù)后處理：鎮(zhèn)痛采用以非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥為基礎的多模式鎮(zhèn)痛，避免阿片類藥物應用，抗感染治療選用抗菌譜覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌的抗生素，術(shù)后4 h開始經(jīng)口進胃腸復元湯及碳水化合物類流質(zhì)飲食，術(shù)后視引流情況盡早拔除腹腔引流管，鼓勵患者盡早下地活動。出院標準：恢復固體飲食，無須靜脈補液，口服止痛藥可以很好地止痛，可以自由活動到衛(wèi)生間；患者達到以上全部要求且有出院意愿時，給予出院。3)2組患者手術(shù)后圍手術(shù)期嚴格按照ERAS西醫(yī)程序管理，對照組術(shù)后采用西醫(yī)常規(guī)治療及護理。4)觀察組術(shù)后在對照組治療和護理基礎上加用胃腸復元湯聯(lián)合小茴香腹部回旋灸法治療。胃腸復元湯方藥組成：萊菔子10 g、厚樸12 g、枳實10 g、代赭石15 g、竹茹10 g、茯苓15 g、雞內(nèi)金12 g、半夏10 g、陳皮10 g、木香12 g、烏藥10 g、黃芪30 g、神曲15 g、甘草10 g，煎水300 mL。服用方法：術(shù)后4 h開始口服藥物，3次/d，直至肛門排氣停藥。小茴香腹部回旋灸方法：小茴香300 g文火炒熱至微黃，紗布包裹成團，理療師立于患者右側(cè)，距離患者腹壁約1 cm以小茴香包順時針繞臍部神闕穴、天樞穴及上腹部中脘懸灸，術(shù)后4 h開始第1次治療，15 min/次，2次/d，直至肛門排氣停止治療。

1.6 觀察指標 1)術(shù)后排氣時間：通過宣教告知患者注意記錄術(shù)后首次排氣具體時間并記錄，術(shù)后排氣時間計算為手術(shù)結(jié)束時刻至排氣時刻之間時間段。2)腸鳴音恢復時間：手術(shù)結(jié)束至腸鳴音恢復前，每2 h評價1次，記錄患者腸鳴音恢復時間。3)術(shù)后住院時間：記錄術(shù)后第1天至出院時間。4)胃腸功能障礙：記錄患者惡心、嘔吐、腹脹、腹痛發(fā)生例數(shù)。5)睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評估2組患者治療前后的睡眠質(zhì)量。該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7個維度，PSQI總評分0～21分，分數(shù)越高表示睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后恢復相關(guān)指標比較 手術(shù)后，觀察組排氣時間、腸鳴音恢復時間、術(shù)后住院時間均比對照組短，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。手術(shù)后，觀察組胃腸功能障礙發(fā)生率比對照組低，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后恢復相關(guān)指標比較

2.2 2組患者術(shù)后PSOI評分比較 術(shù)后第1、2天，觀察組PSOI評分明顯低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；術(shù)后第3天，2組PSOI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后PSQI評分比較分)

3 討論

近年來加速康復外科理念被廣泛重視與肯定，在歐美國家已被廣泛應用于多個外科領(lǐng)域，并成為結(jié)直腸疾病的標準外科治療模式[8]，國內(nèi)臨床應用也逐漸普及，特別在胃腸外科，快速康復最重要的是胃腸功能的恢復。目前，國外多項研究均認為ERAS圍手術(shù)期措施中術(shù)后盡早恢復正?？诜嬍呈且粋€重要的環(huán)節(jié)，為達到這一目的，必須預防并控制術(shù)后的惡心、嘔吐及術(shù)后腸梗阻。患者術(shù)后惡心、嘔吐的危險因素包括：吸煙者、女性患者、術(shù)后惡心、嘔吐史、術(shù)后使用阿片類藥物。存在2個危險因素的高?；颊邞捎枚嗄Ｊ椒绞筋A防術(shù)后惡心、嘔吐，如術(shù)中應使用丙泊酚和瑞芬太尼，禁用吸入性麻醉，并在手術(shù)開始時加用地塞米松或氟哌啶，或手術(shù)結(jié)束前30 min使用甲氧氯普胺預防性止吐，術(shù)后早期活動及早期拔除鼻胃管等[8-9]。促進胃腸功能恢復的措施較多，而中醫(yī)在這方面有著獨特優(yōu)勢，將中醫(yī)藥方法整合到ERAS程序中，制定出具有中國特色的中西醫(yī)結(jié)合ERAS治療方案，必將進一步完善外科患者的術(shù)后康復程序，從而提高外科疾病的診療水平。腹部術(shù)后單純管禁飲食及對癥處理只是以靜對靜的消極方法，而聯(lián)合應用中藥內(nèi)服外治則是以動制靜的積極措施。

中醫(yī)學認為腸道屬六腑，為傳化之腑，司傳化、吸收和排泄，將手術(shù)列為金刀傷，會造成離經(jīng)之血形成的血證癥。腸道以通為用，不通則痛，通則不痛，故治則以通里攻下為主，輔以理氣開郁和活血化瘀。腹部手術(shù)患者均有不同程度的腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、不排便、不排氣，中醫(yī)辨證為中焦氣閉、腑氣壅滯，采用理氣消脹、行氣通下法，給予大黃、厚樸、枳殼、廣木香、炒萊菔子、桃仁、赤芍等。柳東楊等[10]在肝膽外科術(shù)后應用加減四磨湯結(jié)合ERAS方案，顯著加速了患者術(shù)后的康復。李陽等[11]在ERAS治療基礎上加用鼻飼或口服通腑泄熱中藥，促進了急腹癥術(shù)后患者的胃腸功能恢復,改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。鄒嘹南等[12]在腹腔鏡結(jié)直腸癌圍手術(shù)期采用四君子湯加味進行中醫(yī)健脾通腑，聯(lián)合ERAS治療方案，顯著加速了患者術(shù)后的胃腸功能恢復，降低了惡心、嘔吐、腹脹等不良反應的發(fā)生率，改善了營養(yǎng)狀況，縮短了住院時間。另有研究[13-14]報道黃芪和生大黃應用于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可提高患者的免疫功能，改善營養(yǎng)狀況，促進胃腸功能恢復。而益氣活血化瘀類中藥方劑可以明顯改善肛腸或子宮肌瘤術(shù)后患者的疼痛癥狀，促進器官功能恢復[15]。此即在以上辨證論治指導下擬定的胃腸復元湯。針對術(shù)后脾胃氣虛氣滯的基本病機，中醫(yī)采用“六腑以通為用”的治療原則，使得中醫(yī)藥在促進術(shù)后胃腸功能恢復方面發(fā)揮了一定的作用。

在近10年調(diào)研的關(guān)于圍手術(shù)期應用中醫(yī)藥的文獻中，有關(guān)中醫(yī)內(nèi)服用藥的文獻較多，外治法則包括針灸、灌腸、外敷、熱熨、按摩等，又以針灸、灌腸居多。根據(jù)不同病情在術(shù)后采用不同中藥制劑經(jīng)口服、管飼或外敷介入ERAS治療，可促進術(shù)后胃腸功能恢復，改善腸道血流灌注，對抗內(nèi)毒素和細菌移位，抑制過度炎癥反應，保護腸道屏障功能，改善營養(yǎng)，提高機體免疫力等。內(nèi)病外治法是中醫(yī)理論的精髓之一,中醫(yī)內(nèi)病外治法源遠流長,有其獨到之處,綜觀古今文獻,外治法包括針灸、按摩、推拿、外敷、穴位敷貼、穴位縫扎、足浴,在縮短術(shù)后肛門排氣排便時間、恢復腹部術(shù)后胃腸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥和促進機體功能恢復方面取得良好的效果。小茴香味辛性溫，芳香走竄，配與木香和干姜具有理氣止痛、和胃止嘔、溫中散寒之功，回旋灸屬傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，通過加熱的藥包刺激腹部的中脘穴、神闕穴、天樞穴等穴位，通過經(jīng)絡系統(tǒng)傳達到胃腸，促進胃腸的蠕動，加快肛門排氣，鄭燕生等[16]認為利用芳香、溫性、理氣類藥外敷腹部進行中醫(yī)外治，有助術(shù)后胃腸功能恢復。儲蘭芳等[17]用通腑臍貼膏敷臍有效促進了膽道術(shù)后腸功能的恢復。胃腸功能障礙與睡眠質(zhì)量的相互影響也早已為多項研究證實[18-19]，聯(lián)用中藥內(nèi)服外治能進一步有效減少胃腸功能障礙發(fā)生，從而提高睡眠質(zhì)量，故在我們的研究中，觀察組患者術(shù)后第1、2天PSQI評分比對照組明顯降低，而從術(shù)后第3天起，隨著2組患者術(shù)后胃腸功能的恢復，睡眠質(zhì)量評分差異才逐漸消失。

雖然ERAS理念已被中西醫(yī)結(jié)合外科領(lǐng)域認同和接受，但中醫(yī)藥對ERAS的參與度總體不高，更未形成成熟和公認的中西醫(yī)結(jié)合ERAS治療模式，在實驗設計上，并非將常規(guī)ERAS處理作為對照組，退出研究及失訪病例均未納入統(tǒng)計，直接影響到研究結(jié)果的可靠性[20]。我們在該研究中，使用中醫(yī)“通腑”及內(nèi)病外治法，聯(lián)合加速康復外科理念，促進腹部外科常見手術(shù)后腸功能恢復，取得了較明顯的效果，明顯減少了惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等胃腸功能紊亂的發(fā)生，顯著減少了術(shù)后排氣時間及腸鳴音恢復時間，縮短了術(shù)后住院時間，且該方法成本低、效果好、患者接受度好，契合加速康復外科理念，值得臨床推廣應用。