針灸引發頸部脊髓硬膜下血腫一例

邱俊，馮雷

1.濟寧醫學院臨床醫學院，山東 濟寧 272000；2.濟寧市第一人民醫院神經外科，山東 濟寧 272000

脊髓硬膜下血腫(subdural spinal hematoma，SDH)是一種非常罕見的疾病，大多與凝血功能異常有關，也可能發生在創傷或醫源性手術后，包括脊椎麻醉和穿刺。SDH最常見的部位是胸椎，其次是頸胸段和胸腰段。針灸所致的頸部SDH國內較少報道，國外報道過兩例針灸所致頸部SDH[1-2]。本文報道一例針灸過程中引發頸部SDH的非典型案例，并進行文獻復習。

1 病例簡介

患者女性，59歲，因“突發劇烈疼痛后肢體無力9 h余”于2020年4月30日1:06入住我院。患者5 d前因頸背部麻木行頸部針灸治療，當日下午針灸治療過程中突發右上肢疼痛不適，過電樣，持續性，逐漸向頸背部擴展，伴四肢麻木、無力，大便失禁，右側胸脹。我院急診行頸椎MRI檢查提示C3~5水平硬膜下血腫，予以收住入院。既往有高血壓病、糖尿病、冠心病病史。冠脈支架置入術后8個月，術后長期口服氯吡格雷和阿司匹林腸溶片。否認血液病等重大內科疾病史，無頸部外傷。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏77次/min，呼吸14次/min，血壓152/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，疼痛評分2分，神志清，精神差，言語流利，回答切題，記憶力、定向力及理解力可。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運動正常，無眼球震顫，粗測雙眼視力及視野無明顯異常。雙側額紋、鼻唇溝對稱，鼓腮無漏氣，飲水無嗆咳，伸舌居中。頸軟。左上肢肌力3級，余肢體肌力0級，肌張力正常，左上肢皮膚淺感覺減退，乳頭水平以下軀體及右上肢、雙下肢淺感覺消失，雙側膝腱反射亢進。雙側Bruzinski征(-)。輔助檢查：頸椎MRI平掃(2020年4月30日)：C3~5椎體水平椎管內右側見不規則條帶狀異常信號，呈短T1稍長T2信號影，同水平脊髓受壓變細，內可見條片狀長T1T2信號影(圖1)。未見潛在腫瘤或血管畸形。血小板計數、凝血功能及腫瘤標志物均未見異常。腦部磁共振成像陰性。入院診斷為脊髓硬膜下血腫(C3~5)。結合患者臨床表現及輔助檢查結果，考慮診斷脊髓硬膜下血腫(C3~5)。入院給予神經外科特級護理，完善血常規、凝血相、肝腎功能等常規檢查。急診手術行頸椎管硬脊膜下血腫清除緩解脊髓壓迫治療，術后予以營養神經藥物治療。2020年4月30日3時15分，全麻成功后患者俯臥位，頭架固定頭頸部，取頸部后正中線切口，常規消毒鋪巾，經頸部后正中切口暴露C2~6椎板，以槍狀咬骨鉗咬除C3~6右側椎板，硬脊膜外無明顯血腫，可見硬脊膜下暗黑色血腫塊，硬膜張力較高，術野廣泛滲血，給予止血后，縱行切開硬脊膜，可見蛛網膜下腔黑色血腫塊(圖2)，血腫較韌，給予分塊切除，血腫以C3椎體水平最厚，局部脊髓受壓變形，分塊清除血腫后(圖3)未見明顯出血點，未見腫瘤和血管畸形，再次止血，沖洗硬脊膜下腔后給予嚴密縫合硬脊膜，并以人工硬腦膜修補，再次止血后，留置硬脊膜外引流管一根，分層縫合肌肉、深筋膜、皮下及皮膚，手術結束，術中出血約200 mL，未輸血，術后返回重癥監護室。2020年5月20日復查頸椎MRI顯示(圖4)頸椎椎管內血腫清除術后所見，脊髓損傷較前減輕。脊髓血管造影(digital subtraction angiography，DSA)(2020年5月25日)未見明顯異常血管畸形及瘺樣結構。患者2020年5月27日從神經外科出院，左上肢肌力4級，左下肢3級，右側肢體肌力0級，肌張力減低。患者隨即前往康復科，給予康復治療。康復科出院時(2020年7月21日)患者肢體活動較前改善，左側肢體肌力4級，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，肌張力低，左上肢皮膚感覺減退。

圖1 手術前頸椎MRI圖像

圖2 縱行切開硬脊膜，分離蛛網膜見蛛網膜下腔黑色血腫塊

圖3 血腫清除后

圖4 術后20 d復查頸椎MRI圖像

2 討論

針灸所致SDH臨床上罕見，除了有外傷史外，其發病特點、臨床特點、影像學表現等與自發性SDH一致。自發性SDH[3]可由凝血功能異常、血液代謝障礙、創傷、潛在腫瘤和動靜脈畸形引起。最常發生在胸椎，表現為突然的背部疼痛，輻射到手臂、腿部或軀干，不同程度的運動、感覺和自主神經障礙。在MRI上，自發性SDH被認為是硬脊膜內的占位性病變，通常位于腹側，可根據出血時間長短顯示不同的T1和T2信號。自發性SDH發病率低是因為與硬脊膜外間隙相比，硬脊膜下間隙是一個含有少量微小靜脈的潛在間隙，出血相對較少[4]。該患者術中可見硬脊膜下和蛛網膜下都有少量血腫塊，這與既往研究一致[3]，說明自發性SDH可能來自蛛網膜下腔出血。

2013年PARK等[1]在國外首次報道了頸部針灸所致SDH的病例，該患者因右上肢抬起和抓取物體困難入院。入院前6 h因頸部肌肉疼痛接受頸椎針灸治療。既往有糖尿病、高血壓病史并長期口服抗血小板藥物。發病36 h后頸椎MRI顯示急性C3~5平面血腫，T1WI呈等信號，硬膜外脂肪保留，T2WI呈低信號。術后患者完全康復，上肢活動能力明顯改善。2016年EGHBAL等[2]提出第二例，但國內針灸專家LU等[5]對他們提出質疑，首先，除了天柱和風池，是否選擇了其他穴位來治療頸肩痛？頸部SDH的位置于C4~6水平，天柱和風池都沒有達到C4的水平。此外，針尖斜刺時針尖朝向鼻尖或水平插入時針尖朝向對面且深度<34.80 mm是安全的。當針尖深度為30 mm、垂直插入時，天柱是安全的。國外文獻回復表示，針的長度為80.0 mm，直徑為0.46 mm[6]。針插在天柱穴，深度為60~70 mm(大部分針的長度)。在插入針頭時，穴位可能被錯誤地定位了。患者立即感受到一種震顫的感覺(Lhermitte's征)，這是急性脊髓刺激的征兆。患者在針灸后數小時出現進行性四肢癱瘓。急診C3~7椎板切除術中，在C4水平發現一個針刺點狀血腫，也就是穿刺點。何天福等[7]和MIYAMATO等[8]也認為SDH是位于斜方肌和乳突之間的天柱或風池穴位的多次針刺所致。

天柱穴和風池穴是治療頸肩痛的常用穴位。天柱穴的位置在頸部后部與第二頸椎棘突的上緣水平，在斜方肌外側的凹陷中，風池穴的位置在頸部的前部，在枕骨之下，在胸鎖乳突肌和斜方肌起始處之間的凹陷中[5]。這是一個解剖學上的薄弱環節，由肌肉和肌腱組成。針可以很容易地穿過椎旁肌，并在彎曲的頸部穿過頸椎板，穿過硬腦膜和頸髓[8]。國內專家認為，針刺男性風池穴，若朝向內眥，安全深度為(56.50±6.55)mm，若朝向鼻尖，安全深度為(58.95±6.72)mm；針刺女性，若朝向內眥，安全深度為(5.07±2.17)mm，若朝向鼻尖，安全深度為(48.13±1.62)mm[9]。

此外，胡家美等[10]報道兩例針刺頸夾脊穴導致椎管內血腫和脊髓損傷病例。作者認為頸夾脊穴為治療神經根型頸椎病最常用的穴位，但是如果操作者對解剖不熟悉、穴位定位不準確、進針方向有誤或患者在進針時晃動，都會導致椎管內血腫或者脊髓損傷。

本例特點：(1)有針灸史。(2)患者既往有冠脈支架置入病史，長期服用雙抗藥物。(3)血腫的位置是從C3到C5水平，這是已知的針刺導致脊髓損傷的常見水平[8]。(4)患者凝血功能正常，術中未見血管畸形及瘺口，術后脊髓血管造影未見脊髓血管畸形等與出血相關的原因，腫瘤標志物排除腫瘤原因；并且發病前因頸部不適查體，磁共振并未顯示有脊髓硬膜下血腫。排除上述原因，根據患者病史可以確診該頸椎脊髓硬膜下血腫為針刺所致出血。但也不能完全排除是該患者高血壓及長期口服雙抗[11]導致的自發性SDH。(5)MRI顯示脊髓硬膜下血腫，脊髓損傷。臨床表現神經功能缺損進行性加重，血腫清除術后，癥狀明顯好轉。

總之，國內針灸水平已經很成熟，針灸治療頸肩痛的效果顯著，并且填補了西醫在這方面的不足，但是從神經外科角度看，針灸醫師對于頸部操作(例如頸椎病)一定要產生足夠的重視，如果操作不規范可能會傷害頸椎結構，導致SDH等嚴重并發癥。文獻報道的針灸所致SDH中，多數有長期服用抗凝或抗血小板藥病史，因此針灸前應首先詢問是否長期服用抗凝或抗血小板藥。當針刺頸部風池穴、夾脊穴、天柱穴后，出現頭痛、頸背痛、肢體無力、麻木等癥狀，應首選頸椎MRI檢查。緊急手術減壓是治療SDH的首選方法[12]。國外報道的兩例針灸導致的SDH都是通過手術清除血腫后神經功能得到顯著改善。國內報道的針灸所致椎管內硬膜外血腫[13]，在24 h內采用手術治療，預后良好。因此，筆者認為有手術指征的患者應立即行血腫清除減壓術，對于迅速緩解或癥狀輕的患者在采取保守治療時應密切觀察患者的神經功能狀況，一旦加重應立即行手術治療。。