補氣活血通絡湯對老年髖部骨折血栓前狀態的影響

胡鋼 嚴松鶴 俞云飛 蔡建平

(無錫市中醫醫院骨傷科，江蘇 無錫 214000)

手術是治療老年髖部骨折，減少病殘率，改善患者生活質量的有效方法。因老年髖部骨折的特殊性，患者通常存在圍術期血栓前狀態(PTS)，下肢深靜脈血栓(DVT)的發生率高〔1，2〕，而一旦血栓形成、甚至栓子脫落，將顯著增加病殘、病死率。因此，如何糾正圍術期PTS，避免DVT形成，是預防老年髖部骨折患者圍術期并發癥的重要部分。老年髖部骨折圍術期PTS多證屬氣虛血瘀證〔3,4〕，因此，本研究應用補氣活血通絡湯糾正氣虛血瘀型老年髖部骨折圍術期PTS，預防血栓形成，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月至2019年6月在無錫市中醫醫院骨傷科治療的老年髖部骨折手術患者40例，通過隨機數字表法，隨機分為對照組和中藥組；對照組20例，男5例，女15例，年齡71～94歲，平均(82.41±8.23)歲，股骨頸骨折4例，股骨粗隆間骨折16例；中藥組20例，男6例，女14例，年齡61～98歲，平均(80.81±9.03)歲，股骨頸骨折5例，股骨粗隆間骨折15例。兩組性別、年齡及骨折類型比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者入院后均簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會審批通過。

1.2診斷標準 (1)PTS診斷。PTS無臨床癥狀，其診斷主要依據實驗室檢查。本研究參考減凡等〔5〕老年內科方法，選擇D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原降解產物(FDP)、血管性血友病因子(vWF)、抗凝血酶(AT)-3指標中2項及以上異常者診斷為PTS。(2)中醫診斷及辨證分型 參考文獻〔6〕中標準，氣虛血瘀證的辨證標準為：主證，倦怠乏力，氣少懶言，面色晦滯；次證，患肢腫脹，皮色蒼白，肢端發涼，舌質淡暗，有齒痕或瘀斑，苔薄白，脈沉而澀。診斷依據為具備全部主證及次證2項以上，由專人(主治中醫師及以上)于入院24 h內完成。

1.3納入標準 ①符合髖部骨折的診斷標準，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折；②年齡≥60歲；③新鮮骨折，骨折病程小于1 w；④無凝血功能障礙或靜脈血栓病史；⑤實驗室檢測符合PTS癥狀標準；⑥辨證分型符合氣虛血瘀證。

1.4治療方法 兩組患者根據骨折類型選擇手法方案，股骨粗隆間骨折選擇閉合復位髓內釘內固定，股骨頸骨折選擇人工股骨頭置換。患者均參照文獻〔7〕予以基本預防措施和機械預防措施。中藥組：給予補氣活血通絡湯口服，補氣活血通絡湯藥物組成：黃芪 30 g、當歸 6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g、黨參10 g、白術 10 g。用法：每日1劑，雙煎袋裝，每袋150 ml，共2袋300 ml，分早晚2次服用，由無錫市中醫醫院藥劑科統一提供。手術當天停藥。對照組：給予低分子肝素鈣皮下注射，低分子肝素鈣(速碧林)，由杭州賽諾非民生制藥有限公司提供。用法：0.4 ml，腹壁皮下脂肪層注射。入院后每天1次，術前1 d及手術當天停藥。

1.5觀察指標

1.5.1PTS指標 入院后1 d、術前1 d及術后1 w檢測D-D、FDP、vWF、AT-3水平；記錄總出血量(術中出血+術后引流)及手術時間。

1.5.2深靜脈血栓檢測 入院后1 d及術后1 w采用下肢血管彩超明確血栓情況。

1.6統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時間PTS凝血指標比較 兩組入院1 d D-D、FDP、vWF、AT-3比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；兩組術后1 d、術后1 w D-D、FDP、vWF、AT-3水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，中藥組入院1 d與術后1 w比較，D-D、FDP、vWF明顯改善(P<0.05)，AT-3雖有改善，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間PTS凝血指標比較

2.2兩組手術時間、術中出血量及血栓情況比較 中藥組和對照組手術時間〔(55.21±8.82)min vs(51.05±11.39)min〕差異無統計學意義(t=1.35,P=0.14)；中藥組術中出血量〔(103.40±40.91)ml〕顯著少于對照組〔(142.50±76.56)ml〕(t=-2.07，P=0.04)；療程結束后經B超檢查，中藥組有3例、對照組有2例出現DVT，均為無癥狀血栓，予抗凝、制動等對癥處理，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

PTS是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統失調的一種病理狀態。與其他骨折不同，老年髖部骨折由于創傷、手術操作造成靜脈內膜損傷，術前及術后制動造成靜脈血流瘀滯及高齡、基礎疾病、麻醉等因素易導致PTS，是發生DVT的極高危人群〔8〕。PTS無臨床癥狀，診斷主要依據實驗室檢查。目前對PTS的診斷尚無統一的標準，減凡等〔5〕報道D-D、FDP、vWF、血小板α-顆粒膜蛋白(GMP)-140、蛋白(P)C、AT-3等6項指標的檢查中2項及以上異常，對靜脈血栓相關PTS有一定診斷價值，其中D-D、FDP、vWF、AT-3為更可靠的指標。在繼發性纖溶亢進時，FDP和D-D的含量升高，可作為血栓形成的無創性檢測指標〔9〕，研究表明髖部骨折后及手術后FDP和D-D均高于正常值，說明患者凝血系統被激活，而手術后凝血系統進一步亢進，因此髖部骨折早期即應開始抗凝治療〔10〕。vWF主要來源于血管內皮細胞，是反映血管內皮細胞損傷的敏感指標，可介導血小板在損傷的血管內皮下黏附聚集，導致血栓的形成，是反映凝血系統的指標。AT-3由內皮及肝臟細胞合成，可抑制凝血，并維持凝血、抗凝血動態平衡〔11〕，是反映抗凝系統的指標。本研究結果表明患者處于PTS，是發生DVT的高危人群，應早期給予積極的抗凝措施。

目前臨床針對PTS多采取綜合預防措施，包括基本預防措施、物理預防措施及藥物預防措施。低分子肝素鈣廣泛應用于髖部骨折圍術期DVT栓的預防，具有較強的抗血栓作用，還能激活纖維蛋白酶原，使其轉化為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解〔12〕，并可改善血液黏度，促進血液流動，而對血小板數量和功能影響較弱。但多中心研究表明應用低分子肝素作為髖膝部手術后抗凝治療，其DVT發生率仍有11.8%〔2〕。且隨著低分子肝素鈣廣泛應用，其安全性問題越來越突出，有血小板減少、出血量增多及血腫形成的不良事件的報道〔13〕。同時低分子肝素無口服劑型，患者依從性差，往往不能耐受長時間皮下注射。中醫藥研究發現，許多中藥有效成分、單體及復方制劑具有較好的抗凝作用，可用于高危險人群的血栓性疾病的防治，相比西藥抗凝藥物，活血化瘀中藥具有多靶點、多途徑發揮作用，且不良反應較少，依從性高等優點〔14〕。

中醫疾病中“脈痹”“股腫”等與DVT、PTS相對應，老年髖部骨折患者存在脾腎虧虛、氣血不足的基礎，加之骨折及手術創傷、出血及長期臥床，進一步損傷氣血，“氣為血帥”，氣虛則運行不暢，氣不暢則血行滯緩，瘀血痹阻脈絡，營血回流受阻，水濕運化失常，水津外溢，停滯肌膚則腫。氣虛為本，血瘀為標，氣虛血瘀是老年髖部骨折PTS及DVT的主要病機特點，因此，健脾益氣、活血通絡法是其主要治法。研究表明補陽還五湯能夠顯著改善下肢骨折患者PTS，降低血液黏滯性，抑制血小板聚集，有效預防圍術期DVT的發生〔15〕。補氣活血通絡湯以補陽還五湯為基礎，增加黨參、白術健脾益氣而成，進一步強調糾正氣虛，通過補氣而活血的治療思路，方中重用黃芪，大補元氣，氣旺則血行，瘀消而不傷正，為君藥；輔以黨參、白術健脾益氣；配合當歸尾活血和血，化瘀而不傷血，為臣藥；川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸尾活血祛瘀，地龍行散走竄、通經活絡，均為佐藥。本研究結果顯示，補氣活血通絡湯對于老年髖部骨折圍術期血栓前狀態的影響與低分子肝素鈣相當；具有糾正老年髖部骨折圍術期PTS的作用。