益氣化瘀解毒法對老年Hp相關慢性萎縮性胃炎患者血清PGⅠ/PGⅡ、HIF-1α、VEGF水平的影響

朱春花 呂國強

(江南大學附屬醫院 1中醫科，江蘇 無錫 214000；2胃腸外科)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是一種以胃黏膜腺體萎縮為主要特征的胃部疾病，伴發腸上皮化生(IM)及不典型增生(ATP)時被稱為胃癌癌前病變(PLGC)，故CAG已被列為胃癌癌前疾病或癌前狀態范疇〔1〕。幽門螺桿菌(Hp)感染是CAG發生及發展的主要原因，但確切病機尚不明確，臨床尚缺乏規范化、特效治療方案，多為對癥及對因治療，效果有限，停藥后易復發，缺乏能夠有效逆轉病變的藥物或方案〔2〕。

中醫藥強調“辨證論治”“標本兼治”“整體調理”理論，在各類疾病治療方面具有獨特優勢，長期應用安全性高，在治療胃部疾病方面積累了豐富的理論及臨床經驗。總結諸多研究認為，CAG的病因病機多為氣虛血瘀、胃絡瘀阻，病情遷延不愈而產生“濁毒”，濁毒又可致氣血陰陽失調、痰濕內阻、寒熱互結等〔3〕。因此，提出益氣化瘀解毒法治療CAG可標本兼治，目前已逐漸形成系統理論。但既往研究多集中于癥狀觀察，療效評價主觀性強，限制了中醫藥療法的應用及發展。目前鮮見中醫藥對Hp陽性CAG患者血清血管內皮生長因子(VEGF)和缺氧誘導因子(HIF)-1α表達的影響。本研究觀察了益氣化瘀解毒方聯合西藥治療CAG的臨床療效，并從胃蛋白酶原(PG)及促血管生成相關因子方面探討其可能作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年1月，連續收集符合病例納入與排除標準的老年HP相關性CGA患者400例，納入標準：①符合中西醫診斷標準及中醫辨證者；②具有Hp感染；③年齡≥60歲，性別不限；④入組前1個月內未使用質子泵抑制劑、胃黏膜保護藥物等相關治療藥物。排除標準：①合并胃食管反流病、消化性潰瘍、胃腸初雪等其他消化系統疾病者；②合并嚴重心、腦、肝、肺、腎及造血系統等重要臟器系統嚴重疾病者；③胃黏膜重度IM及ATP，懷疑或診斷為有癌變及具有外科情況者；④合并自身免疫性疾病者；⑤合并精神疾病、認知功能障礙等影響臨床試驗及評估者；⑥對本研究用藥過敏，或中藥過敏史，或過敏性體質者。均自愿參與本次研究，并由本人簽署知情同意書，本次研究設計獲得醫院倫理學委員會的審核批準。隨機分為對照組與觀察組各200例，兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n，n=200)

1.2診斷標準 (1)Hp感染符合《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》〔4〕中相關診斷標準，14C尿素呼氣試驗(14C-UBT)或快速尿素酶試驗(RUT)結果呈陽性；CAG西醫診斷標準符合《中國慢性胃炎共識意見》〔5〕，經胃鏡及病理活檢結合臨床癥狀確診；(2)中醫診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中醫診療共識意見》〔6〕及《中藥新藥臨床研究指導原則》〔7〕，由2名副高級及以上醫師確診，辨證屬氣陰兩虛挾瘀挾毒證，即具有氣陰兩虛與胃絡瘀血證主證2項癥狀及次證2項癥狀即可診斷。①氣陰兩虛癥主癥：胃脘隱痛而喜按，脘腹痞滿，胃脘灼熱，四肢倦怠，呃逆噯氣，口唇干燥，大便干燥/秘結或稀溏/腹瀉；次癥：面色萎黃，少氣懶言，咽干口燥，食少納差，潮熱，自汗/盜汗，舌體胖大，舌紅或淡紅，舌有齒痕，舌苔薄白或有裂紋，脈象沉數或弦數，或脈虛、脈細。②胃絡瘀血證主癥：胃脘脹痛或刺痛，痛有定處，痛處拒按，舌質暗紅或舌有瘀點或瘀斑；次癥：面色黯滯，黑便、脈象弦澀。

1.3剔除/脫落標準 ①試驗開始后發現不符合納入標準者；②未嚴格按試驗方案用藥，療程完成不足80%者；③擅自服用其他藥物者；④研究期間發生嚴重不良反應需要緊急處理者；⑤出現明顯過敏反應者；⑥中途要求退出或失訪者。

1.4治療方法 兩組均應用清除Hp四聯療法治療，即阿莫西林克拉維酸鉀分散片(每片含阿莫西林200 mg和克拉維酸28.5 mg)，2片/次，3次/d；克拉霉素500 mg/次，2次/d；埃索美拉唑鎂腸溶片，20 mg/次，2次/d；枸櫞酸鉍鉀膠囊300 mg/次，4次/d，分三餐前30 min及睡前口服，四聯療法用藥10 d。在此基礎上，對照組予以胃復春片(0.36 g/片)，4片/次，3次/d，連續服用3個月。觀察組予以益氣化瘀解毒方治療，處方：炙黃芪30 g，淮山藥15 g，炒白術10 g，白芍 10 g，莪術10 g，川芎10 g，當歸10 g，枳殼10 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，蒲公英15 g，炙甘草3 g。由江南大學附屬醫院中藥制劑室統一熬制，每日1劑水煎取汁200 ml×2袋，早晚飯后30 min各1袋溫服，連續服用3個月。兩組治療期間均停用其他一切對本研究有影響的藥物，飲食清淡，忌辛辣刺激性食物及海鮮類食物。

1.5觀察指標

1.5.1Hp陰轉情況 治療后行14C-UBT或RUT檢查結果呈陰性表示Hp陰轉，為避免誤差，本研究均實施14C-UBT檢查。

1.5.2中醫證候(TCM)積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》〔7〕評價CAG的中醫主次癥及舌脈，主癥無、輕、中、重度為0、2、4、6分；次癥無、輕、中、重度為0、1、2、3分；舌脈按有或無計1分或0分，各項積分之和即為TCM總積分。

1.5.3血液指標檢測 治療前后，隔夜空腹8 h以上于次日清晨采集空腹靜脈血6 ml，3 000 r/min離心10 min分離血清，置于-80℃冰箱中保存統一測定。血清PGⅠ和PGⅡ水平采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)測定，試劑盒由上海酶聯生物科技有限公司提供；血清VEGF及HIF-1α采用ELISA檢測，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.5.4安全性評價 治療前及治療期間每月檢查1次肝腎功能、心電圖及血尿便常規，統計藥物相關性不良反應發生情況。

1.6療效標準 療程結束后參照相關指南〔5～7〕結合臨床癥狀及檢查評價臨床療效。臨床痊愈：臨床癥狀及體征完全消失，中醫證候積分降低≥95%，胃鏡檢查顯示黏膜炎癥達到輕度或明顯好轉，病理活檢顯示腺體萎縮，IM及ATP消失或恢復正常；顯效：臨床癥狀及體征明顯改善，中醫證候積分降低≥70%，胃鏡檢查有所改善，病理活檢改善2級；有效：臨床癥狀及體征有所改善，中醫證候積分降低≥30%，胃鏡檢查結果有所改善，病理活檢改善1級；無效：臨床癥狀及體征、胃鏡檢查結果及病理檢查等無改善或較治療前有所加重。

1.7統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組療程完成情況比較 觀察組6例剔除/脫落，其中1例因他病住院中途退出，2例自行服用其他藥物，1例未嚴格遵循治療方案，2例失聯超過半個月，最終194例完成研究；對照組9例剔除/脫落，其中1例因他病住院中途退出，3例自行服用其他藥物，2例未嚴格遵循治療方案，3例失聯超過半個月，最終191例完成研究。

2.2兩組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較(n)

2.3兩組Hp根除率比較 治療后復查Hp情況顯示，觀察組173例Hp轉陰，Hp根除率為89.18%；對照組139例Hp轉陰，Hp根除率為72.77%。觀察組的Hp根除率明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4兩組治療前后TCM積分比較 兩組治療前TCM積分基線值比較無顯著差異(P>0.05)；治療3個月后均獲顯著降低，而觀察組TCM評分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后TCM積分比較

2.5兩組治療前后血清PG水平比較 兩組血清PGⅠ、PGⅡ、PGⅠ/PGⅡ基線水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ均明顯升高(P<0.05)，觀察組PGⅡ明顯降低(P<0.05)，對照組PGⅡ變化不明顯(P>0.05)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血清PG水平比較

2.6兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較 兩組血清HIF-1α、VEGF基線水平無顯著性差異(P>0.05)；治療3個月后，兩組均獲明顯降低，且以觀察組降低幅度更為明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后血清HIF-1α、VEGF水平比較

2.7安全性評價 治療期間，兩組均無過敏反應，治療后肝腎功能檢查、心電圖檢查、血尿常規檢查均未見異常。觀察組1例輕度腹瀉，2例惡心，1例眩暈，不良反應率為2.06%；對照組1例輕微腹脹，1例眩暈，不良反應率為1.05%。不良反應均較輕微，未經特殊處理自行緩解，組間不良反應率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

現代醫學對CAG尚缺乏特效療法，對于Hp相關性CAG多采取根除Hp(阿莫西林、克拉霉素等)、保護胃黏膜、抑酸等藥物聯合治療，雖收效一時，但難以逆轉病變，停藥后復發率較高，且長期用藥將增加患者對常用抗生素的耐藥率，甚至有研究指出長期應用質子泵抑制劑可增加CAG、腸上皮化生及上皮內瘤變等發生風險〔8，9〕。CAG屬中醫“胃脘痛”“痞滿”及“嘈雜”等范疇，歷代醫家對其發病機制闡述不一，或因先天脾胃虛弱發為胃病，或因后天飲食不節、情志不暢、外邪犯胃等而導致脾胃受損則失之健運、和降，水谷精微不化，濕濁內生，病之日久則可因虛生邪，化熱蘊毒，遂導致氣滯濕阻、血瘀阻絡、邪毒內蘊等病理改變，漸致變生壞病〔10〕?！镀⑽刚摗分赋觯⑽钢畾獬渥銊t可滋養元氣，弱脾胃氣虛則元氣不充，遂可致病?？梢姎怅帉ζ⑽腹δ芤簿哂兄匾饔谩６静《嘤捎谠形覆∵w延反復、日久不愈而發展演變而來，多病程較長，致脾氣虧虛，久病必瘀，血瘀阻絡則可致病〔11〕。因此，認為CAG的發生及發展過程實際上是由于脾胃失之運化，由氣及血、由經入絡引起氣虛、血瘀、熱毒、濕阻等病理改變，以瘀毒尤甚，邪毒內蘊則可致內毒化生，導致氣機阻滯、胃絡瘀滯，氣血不足則胃失榮養而發病，這與現代醫學所呈現的腺體萎縮、IM、APT等微觀病理表現相符。

基于上述認識，認為本病屬于本虛標實之證，瘀毒為標，脾胃氣陰兩虛為本，故治療本病當取健脾益氣、活血化瘀、清熱解毒之法，故擬取益氣化瘀解毒方治療。方中，炙黃芪性溫味甘，歸脾、肺經，有補中益氣之功效；淮山藥性平味甘，歸脾、肺、腎經，可補脾養胃、生津益肺、補腎澀精，可養脾胃之陰，二者共為本方君藥。炒白術性溫味甘苦，歸脾、胃經，可燥濕利水、健脾益氣、止汗之功效；白芍性微寒，味苦酸，歸肝、脾經，有平抑肝陽、柔肝止痛及養血斂陰之功效，二者相伍健脾陽而不燥胃津，共為本方臣藥，且白芍可免白術之燥性。上述四藥為補氣陰之良藥，可治本病至根本。佐以莪術破氣行血、止痛消積；川芎活血祛瘀、行氣開郁、祛風止痛；當歸養血和血、活血化瘀、祛瘀止痛；枳殼理氣寬中、行滯消脹，行氣有助于化瘀，上述四味藥可起到行氣、活血、化瘀之功效。炒薏苡仁健脾祛濕、清熱解毒；白花蛇舌草清熱解毒、活血利尿、祛瘀散結；蒲公英清熱解毒，與上述藥物共為本方佐藥，可行氣活血、解毒化瘀。炙甘草可調和諸藥，且兼有益氣補中、緩解止痛、清熱解毒之功效，為本方使藥。諸藥配伍共奏健脾益氣、活血化瘀、解毒抗癌等作用，與CAG病機“虛”“瘀”“毒”相符，可起到辯證對癥的作用?，F代藥理學研究表明，黃芪具有增強免疫的作用，可增強B淋巴細胞、T淋巴細胞吞噬功能及自然殺傷細胞的殺傷作用，能夠抑制CAG大鼠的Hp，清除氧自由基，抑制炎癥反應及氧化應激反應，從而保護胃粘膜，并可逆轉黏膜萎縮、IM及ATP等病理改變進程〔12〕。白花蛇舌草具有細胞毒性作用和生長抑制作用，并可刺激機體免疫系統而對腫瘤細胞及病原菌產生殺傷或吞噬作用。當歸、川芎等活血化瘀類藥物則可改善胃黏膜局部微循環狀態，疏通腺體供血血管，更有利于營養物質的輸送，從而促進萎縮腺體再生〔13，14〕。本研究結果提示在常規治療基礎上，加用益氣化瘀解毒法治療老年Hp相關性CAG能夠顯著改善臨床癥狀及體征，提高臨床療效及Hp根除率，改善臨床預后。劉偉等〔15〕Meta分析顯示，健脾益氣化瘀解毒法治療CAG在臨床療效、胃鏡療效及抗Hp效果方面均明顯優于單純西藥治療，且對胃痛、痞滿、噯氣、納差及惡心等癥狀的改善效果亦明顯優于西藥治療，這與本研究結論相符。

PG是胃液中胃蛋白酶的非活性前體，可在胃酸作用下轉化成為活性胃蛋白酶，包括PGⅠ和PGⅡ兩個亞型。PGⅠ主要由胃黏膜主細胞分泌，在胃黏膜萎縮尤其是合并Hp感染時可導致主細胞受損，導致PGⅠ分泌、合成障礙而使其表達水平降低。PGⅡ的分泌腺體較為廣泛，主要由十二指腸、胃底及幽門腺體等分泌，發生CAG或Hp感染時對其的分泌及合成影響不大，且伴發腺體化生時PGⅡ合成還略有升高，因此CAG患者的PGⅠ/PGⅡ值呈降低表達，且隨著病情加重呈持續降低趨勢〔16〕。由于胃蛋白酶活性降低，胃黏膜的營養吸收功能下降，又可促進胃黏膜上皮腺體萎縮，如此形成惡性循環而加重病情。正常生理狀態下，PG多進入胃腔，僅1%左右可進入血液循環，故血清PGⅠ/PGⅡ變化能夠較好地反應胃黏膜腺體細胞功能狀態〔17〕。由此可見，應用益氣化瘀解毒方治療CAG能夠起到整體調節作用，從細胞分子學角度而言可影響細胞的凋亡與增殖過程，促進PGⅠ分泌，抑制或扭轉CAG的癌變趨勢。

血管生成機制是胃癌逐步形成的重要環節，故在CAG中抑制血管生成可能有利于抑制其病理改變尤其是癌變趨勢〔18〕。HIF-1α與VEGF均屬于促血管生成因子，能夠刺激血管新生，在大部分腫瘤中呈現明顯高表達；VEGF能夠提高血管通透性而促進腫瘤細胞的生長、發育、轉移，且可直接刺激腫瘤細胞生長。而腫瘤細胞增長較快時可導致局部缺氧，刺激HIF-1α生成，HIF-1α可調控編碼VEGF基因，從而刺激VEGF表達，進而刺激血管新生〔19〕。Huang等〔20〕研究顯示，CAG及胃癌患者均存在明顯的VEGF高表達，且隨著病情加重呈明顯升高趨勢。藺煥萍等〔21〕研究亦提示，CAG大鼠具有VEGF和HIF-1α表達過度，而應用中藥干預能夠下調VEGF和HIF-1α表達，從而逆轉癌前病變。本研究結果提示益氣化瘀解毒法能夠抑制VEGF和HIF-1α的表達，抑制血管新生，從而抑制CAG病變進展或逆轉其病理改變，從而獲得更好的臨床預后。