D-二聚體值水平與缺血性腦卒中患者短期預后的相關性

蔣珂 潘瑞華

(南陽市醫學高等?？茖W校第一附屬醫院 1檢驗科，河南 南陽 473000；2神經內科)

缺血性腦卒中好發于老年患者，是我國老年人群常見的腦血管疾病，其致殘和致死率高，因而確定患者預后指標并予以針對性治療具有重要的臨床意義。纖維蛋白原的降解產物D-二聚體是凝血功能檢測的一項重要指標，能夠反映機體內凝血和血栓情況。研究表明D-二聚體值與普通人群長期預后相關〔1〕，尚無研究探索該指標與缺血性腦卒中患者死亡或功能預后的關系。此外，在缺血性腦卒中患者住院治療期間常給予抗凝治療，故而D-二聚體水平可能會發生顯著變化。本研究擬探究D-二聚體值及其變化與缺血性腦卒中患者短期預后的相關性。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2019年1月至2021年1月南陽市醫學高等?？茖W校第一附屬醫院神經內科收治的缺血性腦卒中患者153例。納入標準：(1)患者起病后入院時間≤72 h；(2)患者急性缺血性腦卒，根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》〔2〕診斷明確；(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)患者存在嚴重合并疾病，如腦出血、惡性腫瘤、感染性發熱、血小板減少性紫癜、血友病等；(2)患者資料缺失。

1.2臨床和實驗室檢查資料收集 所有患者在入院時急診采集外周靜脈血，送至醫院檢驗科檢測血常規、肝腎功能電解質、凝血常規等指標。同樣，在出院時再次采集患者外周血送檢。D-二聚體的參考范圍為0.00～0.55 mg/L。

通過電子病歷系統收集患者的人口學特征和臨床資料，包括年齡、性別、體重指數、高血壓、糖尿病和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史及既往有腦梗死病史。通過美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評估患者神經系統缺損程度。

1.3功能預后評估及隨訪 本研究預后指標包括患者死亡或發病90 d時的功能預后情況。采用改良Rankin評分量表(mRS)評估功能預后：0～2分表示患者功能預后良好，3～6分提示功能預后不良?；颊咴诎l病90 d內存活或mRS 0～2分歸為短期預后良好組，90 d內死亡或mRS 3～6分歸為短期預后不良組。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析Wilcoxon秩和檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。構建受試者工作特征(ROC)曲線明確各指標預判患者短期預后是否良好的最佳臨界值(Cut-off)、曲線下面積(AUC)、敏感度和特異度。

2 結 果

2.1兩組一般臨床和實驗室檢查資料比較 預后良好組和預后不良組在糖尿病比例、心房顫動比例、纖維蛋白原、超敏C-反應蛋白和入院NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)。同預后良好組相比，預后不良組入院和出院時D-二聚體水平顯著升高(P<0.001)，見表1。

表1 急性腦卒中預后良好組和預后不良組臨床和實驗室檢查指標比較

2.2出院與入院時D-二聚體差值三分位分組患者臨床和實驗室檢查結果比較 根據患者出院與入院D-二聚體水平的差值三分位數將患者分為<-0.66 mg/L組、-0.66～-0.08 mg/L組和>-0.08 mg/L組。3組糖尿病比例、冠心病比例、心房顫動比例、纖維蛋白原、超敏C-反應蛋白和入院NIHSS評分差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 出院與入院時D-二聚體差值三分位分組患者臨床和實驗室檢查結果比較

2.3入院和出院時D-二聚體對患者功能預后預判的ROC曲線 出院與入院D-二聚體差值對患者功能預后預判的AUC最大，出院D-二聚體水平的AUC最小，差異有統計學意義(P<0.001)。出院D-二聚體水平預判患者功能預后的特異性最高，而出院與入院D-二聚體差值預判患者功能預后的敏感性最高，見表3，圖1。

表3 入院、出院時D-二聚體水平以及出院與入院D-二聚體水平的差值對患者功能預后預判的ROC曲線結果

圖1 入院、出院時D-二聚體水平及出院與入院D-二聚體水平的差值對患者功能預后預判的ROC曲線

2.4急性腦卒中患者預后不良的單因素和多因素分析 根據患者出院與入院D-二聚體水平的差值三分位數將患者分為T1、T2和T3組。在校正了年齡、性別、糖尿病、心房顫動、冠心病、入院時NIHSS評分、纖維蛋白原及超敏C-反應蛋白后(即模型3)，入院和出院D-二聚體水平與急性腦卒中患者預后不良無顯著關系(均P>0.05)。出院與入院D-二聚體水平的差值位于-0.66～-0.08 mg/L組預后不良風險是參照組(即T1)的1.76倍，而出院與入院D-二聚體水平的差值>-0.08 mg/L是參照組的2.30，見表4。

表4 急性腦卒中患者預后不良的單因素和多因素分析結果〔OR(95%CI)〕

3 討 論

準確對急性腦卒中患者的預后進行評估不僅決定治療方案的選擇，而且有助于采取針對性的干預措施。D-二聚體是臨床常規檢測項目，在我國各級檢驗科普遍開展。既往流行病學調查研究發現，血漿D-二聚體與腦卒中關系密切。如Di Castelnuovo等〔3〕研究發現，普通人群D-二聚體升高能夠增加其罹患缺血性和出血性腦卒中的風險〔3〕。研究亦證實D-二聚體水平與腦卒中及冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關〔4〕。Hamatani等〔5〕證實D-二聚體能夠增加急性心力衰竭并發腦卒中患者的短期風險。

D-二聚體是纖維蛋白原降解、交聯的產物，其升高常提示體內纖溶系統亢進。目前臨床上常將D-二聚體作為肺栓塞和深靜脈血栓診斷較為敏感的標志物〔6〕。本研究中，入院時D-二聚體在短期預后不良組顯著升高，有助于預判急性腦梗死患者的短期預后，與既往文獻報道相一致。例如，Yao等〔7〕表明入院D-二聚體超過0.315 mg/L提示患者90 d預后不良。還有研究發現入院D-二聚體與隱源性腦梗死患者的短期和長期預后相關〔8〕。然而，有數項研究報道D-二聚體與患者的短期或長期預后無關〔9,10〕。本研究在校正了混雜因素后入院D-二聚體并非患者短期預后的獨立危險因素。

本研究還發現出院與入院D-二聚體差值是急性腦梗死患者短期預后的獨立危險因素。兩者差值越大，患者短期預后越差，這可能與機體內凝血系統-纖溶系統亢進有關。Hou等〔11〕研究發現，急性腦卒中患者發病90 d D-二聚體較入院時升高與患者死亡終點顯著相關。雷惠新等〔12〕發現恢復期D-二聚體水平較急性期水平顯著下降的急性腦梗死患者預后良好，而兩者差值穩定甚至是升高的患者預后不良，這與本研究結果相類似。

D-二聚體及其動態變化與急性腦卒中患者預后之間聯系的具體機制尚不清楚。推測可能的機制包括：(1)D-二聚體升高被證實與急性腦卒中進展有關〔13〕，故而出院與入院D-二聚體差值增大可能側面反映出患者病情的進展；(2)D-二聚體本身能夠刺激機體的免疫系統，促進白細胞介素-1、白細胞介素-6、白細胞介素-8和腫瘤壞死因子等促炎因子的釋放〔14〕。這些促炎因子能夠加重缺血性腦卒中的病理病變和加重病情〔15〕。此外，D-二聚體還與腦梗死面積和病情嚴重程度正相關〔13,16〕。

綜上，入院和出院D-二聚體水平均可預判急性腦卒中患者的短期預后，而出院與入院D-二聚體的差值是患者短期預后的獨立危險因素。因而，檢測D-二聚體水平動態變化對評估急性腦卒中患者的短期預后具有積極意義。