醫院-社區-家庭延續護理對腦卒中出院患者康復效果的meta 分析

婁佳奡 肖 麗 肖艷玲 何 芳 姜 芳 姜 萍 陳秋霞

1.武漢科技大學醫學院，湖北武漢 430065；2.武漢科技大學附屬天佑醫院神經內科，湖北武漢 430064；3.武漢科技大學附屬天佑醫院護理部，湖北武漢 430064

腦卒中已成為全球一個重要的健康問題，是造成死亡和殘疾的第三大原因[1-2]。2017 年卒中死亡人數攀升至620 萬，同時全球約有1870 萬與腦卒中相關的殘疾[3]。我國總體卒中終生發病風險為39.9%，位居全球首位[4]，而三分之二以上的患者需要通過康復鍛煉來改善卒中引起的各種功能障礙[5]。延續護理可以通過出院指導、隨訪等方式，使患者從醫院回到家中或社區后得到協調性、連續性的照護，促進患者康復[6]。開展腦卒中延續護理服務，對于預防或降低再次卒中的危險，減輕殘障程度具有重要的意義[7]。目前，已有文獻[8-9]證明醫院-社區-家庭延續護理對腦卒中有一定的效果，但研究并未做到隨機分配，且樣本量較小，缺乏可信度。因此，本研究通過meta 分析，定量合成已發表隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT），擴大樣本量、增加統計效能和估計效應值的精確度，增強結果的可靠性與客觀性[10]，以期為腦卒中出院患者的醫院-社區-家庭延續護理提供循證證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

使用主題詞與自由詞相結合的檢索策略，檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普，檢索腦卒中出院患者醫院-社區-家庭腦卒中延續護理相關文獻，檢索時間均從建庫至2021 年3 月。中文檢索詞設定為：腦卒中、腦出血、腦缺血、腦血管意外、腦梗死、延續護理、延伸護理、延續性護理、醫院-社區、醫院-社區-家庭一體化、醫聯體。英文檢索詞設定為：Stroke、Brain Vascular Accident、transitional care、Continuum of Care、Care Continuity、Community Health Services、Health Care、Community。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究類型為RCT；②研究對象為身體未出現明顯的功能障礙且達到醫院出院標準的腦卒中患者；③干預措施，試驗組使用醫院-社區-家庭共同參與的延續護理，對照組采用由醫院實施的常規延續護理。排除標準：①非中、英文文獻；②全文僅描述隨機，但未敘述具體隨機方法；③未報告隨訪時間；④干預方案結合相關理論；⑤無法獲取全文或完整數據的文獻。

1.3 評價指標

評價指標：日常生活能力評定量表（activities of daily living scale，ADL）、Fugl-Meyer運動功能評分（Fugle-Meyer assessment scale，FMA）、美國國立衛生院神經功能缺損評分（the National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）、生活質量，心理狀況[焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）]。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者以標準的檢索策略及納入與排除標準進行獨立篩選。意見不同時，與第3 名研究者討論后共同決定。篩選出相關文獻后通讀全文，提取研究者信息、發表時間、研究對象的一般情況、具體的干預方案及結局指標和結果等。

1.5 納入文獻的質量及偏倚風險評價

采用Cochrane 手冊5.1.0 推薦的針對RCT 的偏倚風險評估工具ROB 2.0 進行評價[11]，由2 名研究者獨立評價納入研究偏倚風險，并交叉核對結果。

1.6 統計學方法

運用Stata 16 統計軟件對已提取的資料進行統計分析。計數資料采用相對危險度統計；連續性變量采用標準化均數（standard mean difference，SMD）或加權均數差值（weight mean difference，WMD）作為效果分析統計量以及95%CI 表示。采用Q 檢驗來評價納入研究的異質性，若P ＞0.05，I2＜50%時，表示各研究之間同質性較好，采用固定效應模型；若P ≤0.05，I2≥50%證明各項研究間具有異質性，通過逐一剔除文獻進行敏感性分析，并用隨機效應模型進行。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及過程

通過數據庫初檢獲得文獻2997 篇，剔除重復文獻1800 篇。經閱讀題目和摘要及全文最終納入21 篇文獻，包括1968 例患者，篩選流程見圖1。所有納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的方法學質量評價

文獻質量評定結果顯示，13 篇文獻[12-14,17-18,20-21,24-27,30-31]質量等級為低風險，8 篇文獻[15-16,19,22-23,28-29,32]質量等級為中風險，其中被評為中風險的研究主要表現為分配隱藏偏倚及報告偏倚。文獻質量評價見圖2。

圖2 偏倚風險評價結果

2.3 meta 分析結果

2.3.1 日常生活能力評分 17 項研究[12-20,22-24,28-32]報道了兩組干預后的ADL 評分，異質性檢驗顯示各項研究間存在（I2=93.6%，P ＜0.01），采用隨機效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，試驗組ADL 評分高于 對 照 組 [SMD=1.26，95%CI（0.84，1.69），P ＜0.01]。亞組分析結果顯示，僅在出院12 個月后，兩組比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見圖3。

圖3 兩組ADL 評分比較meta 分析森林圖

2.3.2 運動功能評分 9 項研究[12,15-17,20-21,23,26,31]比較了干預后的Fugl-Meyer 評分，異質性檢驗顯示各項研究間存在異質性（I2=80.7%，P ＜0.01），采用隨機效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，試驗組Fugl-Meyer 評分高于對照組 [SMD=1.40，95%CI（1.03，1.77），P ＜0.01]。見圖4。

圖4 兩組Fugl-Meyer 評分比較meta 分析森林圖

2.3.3 神經功能缺損評分 8 項研究[12,19,21,24-25,29-30,32]報道了兩組干預后的NIHSS 評分，異質性檢驗顯示各項研究間存在異質性（I2=65.9%，P ＜0.01），采用隨機效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，試驗組NIHSS 評分低于對照組[WMD=-2.14，95%CI（-2.48，-1.81），P ＜0.01]。見圖5。

圖5 兩組NIHSS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.4 焦慮評分 5 項研究[12-13,18,24,27]報道了兩組干預后的SAS 評分，異質性檢驗顯示各項研究間存在異質性（I2=75.5%，P ＜0.01），采用隨機效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，試驗組SAS 評分低于對 照組[SMD ＝-1.33，95%CI（-1.73，-0.92），P ＜0.01]。見圖6。

圖6 兩組SAS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.5 抑郁評分 4 項研究[12,18,24,27]報道了兩組干預后的SDS 評分，異質性檢驗顯示各項研究間存在異質性（I2＝58.3%，P=0.066），采用隨機效應模型進行meta 分析。meta 分析結果顯示，試驗組SDS 評分低于對照組[SMD ＝-1.12，95%CI（-1.45，-0.79），P ＜0.01]。見圖7。

圖7 兩組SDS 評分比較meta 分析森林圖

2.3.6 敏感性分析 對ADL 評分、Fugl-Meyer 評分結局指標進行敏感性分析和發表偏倚檢驗。剔除1 項[23]異質性最大的研究后，結果趨于穩定。

3 討論

本研究結果顯示，醫院-社區-家庭延續護理在提高患者日常生活能力，改善腦卒中患者神經功能及肢體功能，緩解患者焦慮、抑郁方面優于醫院開展的常規延續護理。

3.1 醫院-社區-家庭延續護理可明顯改善腦卒中出院患者日常生活能力

卒中后12 個月，大約28%的卒中患者仍然需要保持基本的日常生活能力，如穿衣、如廁和室內活動[33]。而任何改善患者預后的治療都有可能減輕患者、照顧者和社會的負擔[34]。一項meta 分析結果表明，出院隨訪可以改善卒中患者的日常生活能力，但隨著隨訪時間的延長，家訪項目效果減弱[35]，與本研究結果一致，這可能與延續護理時間的延長，干預強度減弱有關。有研究表明出院后延續護理需要基于患者的需求和康復目標并不斷評估ADL，干預的強度等重要問題需要多學科醫療合作[35]。但在納入的文獻中僅有10 項研究[12,14-16,18-20,23,27,30]通過多學科合作進行延續護理，可能會在一定程度上影響延續護理的實際效果。

3.2 醫院-社區-家庭延續護理可以明顯改善腦卒中患者神經功能及肢體功能

meta 分析結果顯示，與常規延續護理比較，醫院－社區－家庭延續護理能顯著改善卒中患者神經功能及肢體功能。國外有研究[36]認為通過適當的培訓，社區衛生工作者可以在培訓和指導家庭照顧者和卒中患者方面發揮關鍵作用。在納入研究中有18 項研究[12-14,16-30]對社區醫護人員采取不同形式的卒中知識培訓并考核，在通過后繼而開展延續護理。患者回歸家庭后，社區醫護人員通過家庭隨訪為其提供日常生活指導，給予肢體、吞咽功能、語言訓練等功能鍛煉[18,37]。同時，通過網絡平臺為患者及照護者進行家庭康復護理指導，有利于保證延續性護理有效持續進行，促進患者神經功能恢復[26]。

3.3 醫院-社區-家庭延續護理可以在一定程度上改善心理狀態

腦卒中患者返回家庭后，由于局部功能障礙且社會活動受限，增加了家庭負擔，可能會影響患者心理狀態及家庭關系，產生負性情緒[38]。負性情緒的存在無疑會延緩患者肢體、神經、語言等多項功能的恢復，甚至增加患者的死亡率[39]。本研究中結果顯示，醫院-社區-家庭延續護理效果優于常規延續護理。通過醫院-社區-家庭延續護理效果，醫護人員可充分利用人員優勢，在既定時間內進行電話隨訪或家庭隨訪，詢問患者的心理狀態及護理需求，及時發現并糾正不良情緒，制訂個性化心理護理方案[40]，在參加活動過程中增強自尊，減少抑郁，增強患者康復的信心。

本研究存在以下局限性：①僅納入中、英文文獻，且研究的地區均為中國，存在發表偏倚的可能。②各研究間異質性較大。可能是由于納入研究中腦卒中患者診斷標準不一，干預時長、結局指標測量方法和測量時間不一致而產生的臨床異質性。③納入研究的結局指標中，評價指標工具均為量表，非客觀指標，可能對實際結果產生一定影響。因此未來需要增加客觀指標的測量及大樣本多中心的隨機對照試驗來進一步驗證其效果，為臨床決策提供更可靠的循證依據。