中醫(yī)藥參與肺結(jié)節(jié)臨床管理的探討

李要遠(yuǎn) 花寶金 鄭紅剛

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科，北京 100053

肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)上直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1-3]。根據(jù)密度可將其分為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，后者又包含純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié)；依據(jù)結(jié)節(jié)大小將直徑＜5 mm 者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5～10 mm 者稱為小結(jié)節(jié)。隨著人們對體檢的重視，以及低劑量薄層螺旋CT 在臨床篩查及健康體檢中的普遍應(yīng)用，國內(nèi)外數(shù)據(jù)顯示肺結(jié)節(jié)的檢出率得到大幅度的提高。例如，一項針對35 歲以上上海居民的多中心前瞻性大樣本量肺癌篩查研究中，肺結(jié)節(jié)患者的檢出率高達(dá)29.89%（4336/14 506），后經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)肺癌患者的發(fā)生率約為1.23%（178/14 506）[4]。近三成的檢出率促使肺結(jié)節(jié)成為臨床上最常見的疾病之一。伴隨著肺結(jié)節(jié)不斷增高的檢出率，對其進(jìn)行合理管理成為一項具有重大臨床實(shí)用價值的課題。目前，國內(nèi)外多個專業(yè)協(xié)會針對肺結(jié)節(jié)的臨床管理給予相關(guān)建議，其主要指導(dǎo)思想是定期隨訪，根據(jù)影像學(xué)、非手術(shù)病理、血液學(xué)檢查等結(jié)果決定是否手術(shù)治療。雖然相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R能夠使醫(yī)師有據(jù)可依，但在具體臨床實(shí)踐中還存在很多問題[5]。中醫(yī)學(xué)將辨病與辨證相結(jié)合，針對肺結(jié)節(jié)的治療方法和干預(yù)節(jié)點(diǎn)相對靈活，可以全周期、全鏈條地應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)治療的各個階段，以補(bǔ)充目前診療共識的不足之處，提高肺結(jié)節(jié)臨床管理效率。一部分中醫(yī)學(xué)者對中醫(yī)藥參與肺結(jié)節(jié)的臨床管理進(jìn)行了一定的理論和實(shí)踐探索，證明了中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)具有獨(dú)特的優(yōu)勢[6-9]。本文針對中醫(yī)藥參與肺結(jié)節(jié)臨床管理的特色和優(yōu)勢，結(jié)合個人臨床體會，進(jìn)一步論述之。

1 中醫(yī)藥截斷逆轉(zhuǎn)肺結(jié)節(jié)發(fā)展態(tài)勢

依據(jù)《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識2018 年版》[2]的管理策略，直徑＞8 mm 的實(shí)性或混雜性結(jié)節(jié)，以及直徑＞10 mm 的純磨玻璃結(jié)節(jié)主要干預(yù)措施是評估手術(shù)風(fēng)險及患癌概率，或結(jié)合活檢結(jié)果決定手術(shù)與否；對于直徑≤8 mm 的結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)界定為直徑≤10 mm）主要是評估患癌危險因素，定期CT 隨訪監(jiān)測結(jié)節(jié)的大小、密度變化等，一般不予積極治療。從中可以看出肺結(jié)節(jié)的診療基本只有活檢和手術(shù)兩條“相對積極主動”的干預(yù)手段。但既往研究顯示影像和臨床判斷高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)中，術(shù)后仍存在30%～40%的良性病灶[10]，提示肺結(jié)節(jié)手術(shù)存在“過度”治療的問題。而對于直徑≤10 mm 的微小和小結(jié)節(jié)的主要措施是觀察性治療，這對患者來說又略顯“消極”。在“過度治療”和“消極等待”的猶豫中，肺結(jié)節(jié)患者往往承受著很大的心理壓力。過于緊張的心理狀態(tài)反而會促進(jìn)結(jié)節(jié)的發(fā)展，甚至誘發(fā)癌變[11]，迫使患者主動尋醫(yī)求藥。因此，沒有行活檢或手術(shù)明確病理診斷的肺結(jié)節(jié)，主要包括首次發(fā)現(xiàn)以及術(shù)后未完全切除的肺小結(jié)節(jié)和微小結(jié)節(jié)，在隨訪間期可以及時進(jìn)行中醫(yī)藥干預(yù)，以期消除或控制結(jié)節(jié)的生長，減少癌變的發(fā)生，對其發(fā)展態(tài)勢進(jìn)行截斷逆轉(zhuǎn)，并對患者心理情緒進(jìn)行調(diào)治。

1.1 扶正祛邪辨治肺結(jié)節(jié)

中醫(yī)學(xué)將辨病與辨證相結(jié)合，扶正、解郁、化痰、消瘀、解毒等法綜合應(yīng)用，行個體化治療，可以較好地消除或控制肺結(jié)節(jié)，甚至降低進(jìn)一步發(fā)展為肺癌的風(fēng)險，避免手術(shù)及其他腫瘤治療的身體創(chuàng)傷和費(fèi)用負(fù)擔(dān)。諸醫(yī)家根據(jù)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗，著眼于扶正祛邪這一基本治法，闡述了針對肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)干預(yù)策略。如姜良鐸教授認(rèn)為，形成肺小結(jié)節(jié)的病因病機(jī)外有六淫霾毒侵襲，內(nèi)有肺氣虧虛、氣滯濕阻痰瘀凝滯，治療以益氣化痰、理氣祛濕、化瘀散結(jié)通絡(luò)為總原則[12]；潘永福教授則認(rèn)為肺小結(jié)節(jié)的病機(jī)特點(diǎn)為肺經(jīng)郁熱、脾虛濕蘊(yùn)、肝郁氣滯、痰毒內(nèi)結(jié)，臨證重視調(diào)理脾胃及疏肝理氣[8]；花寶金教授理解肺結(jié)節(jié)的病性是“痰瘀窠囊”[13]，并在不斷的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步升華了其理論內(nèi)涵，認(rèn)為正氣虧虛是肺結(jié)節(jié)形成及可能發(fā)生癌變的根本原因，而肺氣宣發(fā)肅降失調(diào)是導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理因素的始動因素，促進(jìn)了各病理因素之間的相互糾葛，瘀積成塊是肺結(jié)節(jié)病因病機(jī)的重要組成部分，由此提出“扶正調(diào)氣”法是肺結(jié)節(jié)治療的基本法則。扶正可以提高機(jī)體免疫功能，有利于清除發(fā)生突變的異型增生細(xì)胞，降低肺結(jié)節(jié)生長速度和肺癌發(fā)生率；調(diào)氣維持肺臟生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，調(diào)理結(jié)節(jié)局部微環(huán)境，促進(jìn)氣、痰、瘀的消散，有效避免癌毒的附著，同時保證了補(bǔ)益的“正氣”能夠正常敷布。臨床實(shí)踐證明運(yùn)用“扶正調(diào)氣”法可以很好地消除肺結(jié)節(jié)或控制其生長速度，達(dá)到戒斷逆轉(zhuǎn)病程的目的。同時“調(diào)氣”有利于穩(wěn)定患者情緒，緩解其緊張狀態(tài)，對于肺結(jié)節(jié)的控制也是大有裨益。

1.2 諸法并用治療無癥狀肺結(jié)節(jié)

由于肺結(jié)節(jié)患者多數(shù)是體檢偶然發(fā)現(xiàn)，并沒有明顯臨床癥狀，在中醫(yī)辨證論治中可能面臨著“無癥可依”“無證可辨”的狀況。這就需要充分利用實(shí)驗室檢查結(jié)果，尤其是CT 顯示的結(jié)節(jié)特征，將其作為“體征”概念的一種延伸應(yīng)用到臨床辨證中[14-15]。肺結(jié)節(jié)的形成是氣滯、痰凝、血瘀等病理因素共同作用的結(jié)果，然由于氣、痰、血比重之不同而密度各異，影像學(xué)可表現(xiàn)為純磨玻璃性、混雜性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。肺為上焦，《靈樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”若肺臟宣發(fā)水谷精氣功能受限，易在氣道末端形成云霧狀結(jié)塊，則多表現(xiàn)為周圍型純磨玻璃樣結(jié)節(jié)；氣能行津，氣能行血，肺氣失宣可導(dǎo)致津血內(nèi)停，津液不得輸布凝結(jié)成痰，則進(jìn)一步發(fā)展為痰瘀互結(jié)狀態(tài)，一系列病理變化促使結(jié)節(jié)的密度不斷增高，影像學(xué)表現(xiàn)逐漸過渡為混雜性和實(shí)性結(jié)節(jié)。因此，根據(jù)CT 表現(xiàn)的差異，肺結(jié)節(jié)的祛邪在理氣、化痰、活血時需要有所側(cè)重。純磨玻璃結(jié)節(jié)側(cè)重于行氣；混雜性結(jié)節(jié)在理氣的基礎(chǔ)上適度給予化痰、活血之品；實(shí)性結(jié)節(jié)則偏重于化痰散結(jié)、破血消癥，兼以調(diào)氣。

同時，還需要強(qiáng)調(diào)辨病論治、辨體質(zhì)論治在無癥狀肺結(jié)節(jié)治療中的重要性，臨床實(shí)踐中要將辨證與辨病、辨體質(zhì)充分結(jié)合起來。如上所述，正氣虧虛、肺氣宣降失調(diào)是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的基本病因病機(jī)，因此“扶正調(diào)氣”法可以作為辨病論治肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)大法。另外，既往研究表明肺結(jié)節(jié)患者有著明顯的體質(zhì)差異，以平和質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)多見[16-18]。治療也可以此為基礎(chǔ)之法，如氣郁質(zhì)加強(qiáng)疏肝解郁，氣虛質(zhì)則補(bǔ)益肺脾之氣，陽虛質(zhì)強(qiáng)調(diào)溫陽化氣，平和質(zhì)則以辨病為主等。辨病、辨體質(zhì)作為基礎(chǔ)治法，結(jié)合CT 表現(xiàn)側(cè)重加減，三者合理應(yīng)用，相互補(bǔ)充，為無癥狀肺結(jié)節(jié)的截斷逆轉(zhuǎn)提供了中醫(yī)特色治療方案。例如，同是純磨玻璃結(jié)節(jié)，都要調(diào)理肺氣，但氣郁質(zhì)以疏肝為基礎(chǔ)，常用柴胡劑系列加減；氣虛質(zhì)患者以補(bǔ)益肺氣為根本，常用生脈飲、補(bǔ)肺湯、六君子合黃芪加減；陽虛質(zhì)患者則以溫陽化氣為基礎(chǔ)，常用陽和湯、苓甘五味姜辛湯等加減；平和質(zhì)患者當(dāng)以扶正、調(diào)肺氣協(xié)同應(yīng)用，兩者沒有明顯主次之分。

1.3 肺結(jié)節(jié)相關(guān)研究要具體化

雖然中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)在臨床中取得了不俗的療效，但目前還缺乏大樣本量的隨機(jī)對照或隊列循證研究，以明確中醫(yī)藥對肺結(jié)節(jié)的消除率、控制率、防止轉(zhuǎn)化為肺癌的比率，以及中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢類型（實(shí)性、純磨玻璃性，還是亞實(shí)性）和優(yōu)勢人群（不同證型、不同體質(zhì)類型等），這將是未來中醫(yī)藥防治肺結(jié)節(jié)科研的重點(diǎn)方向。科研要具體化，具有臨床可轉(zhuǎn)化性，可以借助現(xiàn)行肺結(jié)節(jié)研究的常用技術(shù)手段，如人工智能，深度學(xué)習(xí)技術(shù)評價中醫(yī)藥干預(yù)后肺結(jié)節(jié)影像組學(xué)和患癌概率的變化程度等。盡可能地確定中藥治療肺結(jié)節(jié)的基本大法，并根據(jù)具體證型或體質(zhì)類型研發(fā)相應(yīng)的中成藥，便于試驗與臨床的良好銜接，以助力中醫(yī)藥在肺結(jié)節(jié)治療中的推廣。

2 中醫(yī)藥積極參與肺結(jié)節(jié)術(shù)后管理

如前所述，肺結(jié)節(jié)手術(shù)中約有三成到四成為良性病變，而在肺結(jié)節(jié)確診為肺癌的患者中，Ⅰ期肺癌占比約為80%[19]。按照現(xiàn)行指南，Ⅰ期肺癌后續(xù)不再進(jìn)行腫瘤相關(guān)治療，定期復(fù)查即可[20-21]。然而多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者術(shù)前沒有明顯臨床癥狀，反而術(shù)后出現(xiàn)了一系列的癥狀，如氣短、乏力、干咳、咽癢、術(shù)區(qū)疼痛等癥狀。身體素質(zhì)不同，這些癥狀持續(xù)的時間差異較大，少則月余，甚則持續(xù)數(shù)年，對患者的生活質(zhì)量造成了不同程度的影響，并加重了患者對病情的疑惑；另外，一部分患者為多發(fā)肺結(jié)節(jié)，手術(shù)并沒有全部切除，剩余的結(jié)節(jié)依然像“非定時炸彈”困擾著患者；還有多數(shù)患者擔(dān)心肺結(jié)節(jié)/肺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等。綜合這些因素，肺結(jié)節(jié)/早期肺癌術(shù)后當(dāng)是中醫(yī)藥介入的另一個關(guān)口。

肺臟“藏精氣而不瀉”，通過宣發(fā)肅降功能將由鼻吸入之清氣與脾轉(zhuǎn)輸而來的水谷精微有序地外散于肌膚，內(nèi)“朝百脈”以達(dá)五臟。手術(shù)導(dǎo)致密封的精氣大量外泄，宣發(fā)太過，宣降失調(diào)，必然促使肺臟正常運(yùn)行的生理機(jī)制發(fā)生破壞，出現(xiàn)氣短、乏力、干咳等肺氣虧虛、肅降不及的癥狀。肺失宣降，精微物質(zhì)不能宣達(dá)濡潤于咽喉，局部經(jīng)脈失養(yǎng)而動風(fēng)，加之手術(shù)期間麻醉管道對咽喉的刺激，故咽干、咽癢為肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者的常見癥狀。術(shù)后氣血耗傷，不榮則痛；局部創(chuàng)傷，瘀血阻滯經(jīng)脈，不通則痛，所以術(shù)區(qū)疼痛也是常見癥狀。針對術(shù)后的一系列癥狀，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、斂肺止咳、息風(fēng)止癢，兼以活血化瘀為基本準(zhǔn)則。控制肺結(jié)節(jié)/早期肺癌術(shù)后癥狀體現(xiàn)了中醫(yī)的治療優(yōu)勢，普遍取得了顯著的臨床療效。術(shù)后防止復(fù)發(fā)、消除或控制剩余肺結(jié)節(jié)與治療孤立性肺結(jié)節(jié)類似，當(dāng)以“扶正調(diào)氣”為基本治法，根據(jù)體質(zhì)因素或影像學(xué)特征酌情加減。正氣充足是肺臟發(fā)揮宣發(fā)肅降生理功能的根本，肺氣升降有序是肺臟生理功能的基本形式，氣機(jī)條暢則痰、瘀、毒無所生，無所附，有效防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移并控制剩余結(jié)節(jié)。

肺結(jié)節(jié)/早期肺癌患者的術(shù)后管理需要綜合考慮控制癥狀和消瘤、防復(fù)發(fā)的協(xié)調(diào)平衡。兩者本身并不矛盾，都需要扶助正氣，但需進(jìn)一步細(xì)化近期和遠(yuǎn)期療效的平衡，如術(shù)后近期當(dāng)以扶正斂肺為主，兼以調(diào)氣，遠(yuǎn)期以扶正調(diào)氣為法，佐以化痰散結(jié)、活血化瘀等。

3 中醫(yī)藥降低肺結(jié)節(jié)/肺癌發(fā)病率

《素問·四氣調(diào)神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”中醫(yī)藥可以發(fā)揮“治未病”的優(yōu)勢，針對肺結(jié)節(jié)/肺癌危險因素進(jìn)行提前干預(yù)，達(dá)到“未病先防，既病防變”的目的。

依據(jù)《低劑量螺旋CT 肺癌篩查專家共識》[22]和《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018 年版）》[2]，我國將肺癌危險因素定義為：年齡＞40 歲；吸煙；有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。其中抽煙和慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等慢性肺疾病是明確可干預(yù)的危險因素，中醫(yī)藥治療對其顯示出了一定的優(yōu)勢。王建華[23]對中醫(yī)戒煙進(jìn)行了系統(tǒng)評價和meta分析，結(jié)果顯示中醫(yī)組采用針刺、耳穴貼壓等治療方法，短期及長期戒斷率均顯示出了顯著優(yōu)勢。李寧[24]和黃瀚等[25]分別對中醫(yī)特色療法（針刺、灸法、穴位注射、穴位貼敷等）及中藥治療慢性阻塞性肺疾病的效果進(jìn)行了meta 分析，顯示兩者可以改善慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能及預(yù)后指數(shù)等。劉曉等[26]指出中醫(yī)藥治療肺纖維化具有廣闊的前景，實(shí)驗研究和臨床實(shí)踐均表明中醫(yī)藥治療和預(yù)防肺纖維化無論是單方及其提取物、驗方還是中成藥，都可以緩解肺纖維化的慢性免疫炎癥反應(yīng)，延長患者的生存期。中醫(yī)針對這些危險因素的積極干預(yù)對防止肺結(jié)節(jié)/肺癌的發(fā)生可以起到事半功倍的效果，值得進(jìn)一步研究，以推動肺結(jié)節(jié)防治工作的長足發(fā)展。

4 小結(jié)

面對逐漸增高的肺結(jié)節(jié)檢出率，中醫(yī)藥可以更加積極地全周期、全鏈條地參與其臨床管理。中醫(yī)藥對孤立性和術(shù)后未完全切除的肺結(jié)節(jié)可以起到截斷扭轉(zhuǎn)其發(fā)展態(tài)勢的作用，消除或減緩肺結(jié)節(jié)的生長，降低肺癌發(fā)生率；中醫(yī)藥可以減輕肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后的臨床癥狀，并兼顧防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，較好地平衡近期與遠(yuǎn)期療效；中醫(yī)綜合療法提前干預(yù)相關(guān)危險因素，可降低肺結(jié)節(jié)/肺癌的發(fā)生率。因此可以說，中醫(yī)藥參與肺結(jié)節(jié)的治療是系統(tǒng)的、全面的，是目前診療規(guī)范的有效補(bǔ)充，兩者結(jié)合應(yīng)用將推動肺結(jié)節(jié)臨床管理的進(jìn)一步完善。