尿失禁患者自我管理的最佳證據總結

王曉菁 張麗亞 王 青 湯愛玲 許方蕾▲

1.同濟大學醫學院，上海 200092；2.同濟大學附屬同濟醫院護理部，上海 200065；3.上海市第七人民醫院重癥監護室，上海 200137

尿失禁（urinary incontinence，UI）是一種盆底功能障礙性疾病，國際尿控協會將其稱為一種經過客觀證實的，不自主的經尿道漏尿現象[1]。研究顯示，歐洲UI 患病率為35%[2]，我國將社區人群作為研究對象的調查顯示，UI 患病率約為30%[3]。長期UI 將導致嚴重泌尿系統疾病，如膀胱炎、陰道炎、性生活障礙等，嚴重影響患者的生活質量[4]。美國泌尿學會推薦將有效的、非手術干預的自我管理作為UI 的一線療法[5]。目前國內外逐漸開展了UI 患者自我管理的研究，大量證據產生，但尚缺乏統一、高質量的證據。因此，本研究通過檢索、評價和證據整合，總結現有UI 患者自我管理的最佳證據，為醫療人員的臨床決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

根據“6S”證據金字塔模型按照由高到低順序：優先檢索指南、證據總結、專家共識[6]。以“尿失禁”“自我管理”“延續護理”為中文關鍵詞；“Urinary incontinence”“self-management”“self-care”“Continuous care”為英文關鍵詞。檢索the Cochrane Library、JBI 循證衛生保健數據庫、英國國家醫療保健優化研究所、歐洲泌尿協會、加拿大產科醫生和婦科醫生協會、日本泌尿協會、婦女預防服務倡議、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫。檢索時限為建庫至2021 年3 月。

1.2 文獻納入及排除標準

納入標準：①研究對象為≥18 歲的UI 患者；②研究主題涉及UI 患者自我管理、護理干預等內容；③文獻類型為指南、臨床決策、系統評價、專家共識。排除標準：①無法獲取全文；②重復發表的文獻；③直接改編或翻譯的國外指南、指南解讀和講座等。

1.3 文獻質量評價標準

采用國際公認的指南質量評價工具AGREEⅡ[7]對指南質量評價，指南推薦等級分為3 級，A 級為指南6 個領域得分均≥60%，B 級為得分≥30%的領域數≥3 個，C 級為得分＜30%的領域數≥3 個，C 級為不推薦。系統評價采用AMSTAR-2 量表[8]進行評價，將證據分為“高”“中”“低”“極低”4 個等級。證據總結和臨床決策的評價追溯證據的原始文獻，根據文獻類型選擇相應的評價標準進行文獻質量評價。

1.4 文獻質量評價過程

由2 名碩士學歷且經過循證方法學培訓的研究員獨立對納入文獻進行質量評價，當意見無法統一時，與第3 名評價員討論后再確定。當不同來源的證據有沖突時，本研究遵循高等級、高質量、新發表優先的原則[9]。

1.5 證據提取及匯總

對納入的證據采用澳大利亞JBI 證據分級及證據推薦級別系統（2014 版）[10]進行分級，將推薦等級劃分為：A 級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）。

2 結果

2.1 納入文獻的一般信息

共納入文獻12 篇，含指南6 篇[11-16]，系統評價6 篇[17-22]。文獻的一般信息見表1。

表1 納入文獻的一般信息

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南質量評價結果 共納入6 篇指南，其中1 篇[14]指南評價為“推薦”，5 篇[11-13,15-16]指南為“修改后推薦”，質量評價結果見表2。

表2 納入指南各領域標準化得分及評價結果

2.2.2 系統評價及meta 分析質量評價結果 共納入6 篇系統評價，分別來源于Web of Science、PubMed、the Cochrane Library，質量評價結果見表3。

表3 納入系統評價/meta 分析的質量評價結果

2.3 證據匯總與描述

通過證據的提取和整合，UI 患者自我管理的證據包括篩查評估、生活方式、功能鍛煉、藥物治療、隨訪5 個方面，共提取21 條證據。見表4。

表4 尿失禁患者自我管理的最佳證據匯總表

3 討論

3.1 篩查評估

英國國家衛生與臨床優化研究所指南[13]指出，在治療UI 時，首先明確UI 的類型，評估內容包括病史、體格檢查，對于女性患者增加月經史和盆腔手術史、生育史[13]。評估工具采用3 d 排尿日記、國際尿失禁問卷和尿液分析等[15]，對復雜的UI 患者應測量殘余尿量，采用尿墊實驗[13]。對于術后存在UI 風險的治療，應早期識別，盡早干預[14]。

3.2 生活方式

健康的生活方式是緩解UI 癥狀的最佳保守治療方式[21]。歐洲泌尿外科協會指南[11]建議患者調整液體攝入量，并減少咖啡因攝入量。高飽和脂肪與不飽和脂肪攝入量之比與UI 的嚴重程度有關[20]，并且，超重或肥胖已被確定為UI 的危險因素，因此，體重指數≥30 kg/m2者，建議減輕體重[23]。飲食結構不良和飲食中缺乏纖維會導致便秘，會加重UI 癥狀，因而對便秘的UI 患者應提供腸道管理策略[24-25]。另外，對于吸煙的UI 患者，應提供戒煙策略[11]。

3.3 功能鍛煉

英國國家衛生與臨床優化研究所指南[13]建議進行至少3 個月的盆底肌肉訓練（pelvic floor muscle training，PFMT）作為UI 患者的一線治療。建議孕婦進行PFMT 以預防產后尿失禁[13]，對根治性前列腺切除術的男性進行PFMT 能加快尿失禁恢復的速度[11]。但PFMT 存在依從性差、不易掌握的缺點，需在醫療人員指導下評估和鍛煉[12]。最新研究表明，使用移動醫療進行自我管理能夠增加患者依從性[18]。

3.4 藥物治療

O’Reilly 等[16]指出藥物治療可減少患者的漏尿次數，改善生活質量。使用藥物前應告知患者藥物的有效性、藥物的常規不良反應[14]，記錄UI 患者的用藥歷史[11]。

3.5 隨訪

研究顯示[24]，隨訪對患者病情的動態評估和監測，自我管理中問題的解決，自我效能、依從性和生活質量的提高均具有積極意義。指南[16]指出隨訪時間推薦為術后6 周內至少隨訪1 次，建議長期隨訪，隨訪中應觀察及記錄近期和遠期并發癥[16]。

4 小結

本研究歸納總結了目前國內外UI 患者自我管理相關的最佳證據，為臨床醫護人員制定UI 患者自我管理方案時提供循證依據。但納入的研究多源自國外，納入人群/受試者對于UI 自我管理的觀念和態度、信仰和價值觀以及醫療服務系統可能存在地域及文化差異。建議臨床醫護人員應用時，應結合我國國情、科室環境及患者病情和意愿，不斷完善和調整，以確保證據適用于臨床。