甘草酸二銨聯合抗病毒治療重癥新冠肺炎2例體會*

何蓉會 張昌艷 李雙良 任崇松 謝永瓊 四川省南充市中心醫院 637000

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，44歲，武漢人，因“咳嗽、發熱3d”于2020年1月29日入院。查體：呼吸24次/min，心率95次/min，口唇無發紺，呼吸略急促，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。入院查：白細胞4.87×109/L，淋巴細胞0.76×109/L(見圖1)，降鈣素原0.065ng/ml，血沉16mm/h，肝腎功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎(影像動態變化見圖2)，咽拭子及痰液新型冠狀病毒RNA陽性，血氣分析血氧分壓60mmHg(1mmHg=0.133kPa)(見圖3)，氧飽和度93%，氧合指數146mmHg，按照新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版、第六版)標準，診斷為“新型冠狀病毒肺炎重型”，予以干擾素霧化抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊150mg tid抗炎，同時氧療、改善肺通氣，密切監測血常規、炎性指標、血氣分析、胸部影像學、病毒核酸等。經治療患者癥狀逐日改善，未繼續惡化加重，治療1d后體溫正常、咳嗽、氣促減輕，血氧分壓在吸氧狀態下達100mmHg，氧合指數207mmHg，1周后停止吸氧，10d后胸部影像學明顯吸收好轉，14d時病毒核酸轉陰。住院24d，達到診療方案(第六版)[1]解除隔離標準，出院。

圖1 病例1血象

1月29日

圖3 病例1氧分壓

1.2 病例2 患者女，47歲，本地人，因“畏寒10+d，咳嗽、乏力7d”于2020年2月10日入院，發病前2d曾與確診患者有密切接觸史。查體：呼吸26次/min，心率102次/min，口唇無發紺，呼吸急促，雙肺呼吸音減低，未聞及干濕啰音。入院查：白細胞6.55×109/L，淋巴細胞1.01×109/L(見圖4)，降鈣素原0.087ng/ml，血沉68mm/h，肝腎功能、凝血功能、心肌酶正常，胸部CT提示病毒性肺炎表現(影像動態變化見圖5)，咽拭子及痰液新型冠狀病毒RNA陽性，血氣分析血氧分壓55mmHg(見圖6)，血氧飽和度90%，氧合指數134mmHg，診斷為“新型冠狀病毒肺炎重型”，予以干擾素霧化及口服克力芝抗病毒，口服甘草酸二銨腸溶膠囊150mg tid抗炎，高流量吸氧、解痙、止咳祛痰等對癥治療，密切監測血常規、炎性指標、血氣分析、胸部影像學、病毒核酸等。經治療患者病情未繼續惡化加重，未使用呼吸機輔助通氣。治療1d后呼吸道癥狀減輕，2d后血氧分壓在吸氧狀態下恢復正常，氧合指數239mmHg，8d后病毒核酸轉陰，淋巴細胞計數恢復正常，9d后胸部影像學明顯吸收好轉，10d后停止吸氧。住院20d，達到診療方案(第六版)[1]解除隔離標準，出院。

圖4 病例2血象

2月10日

圖6 病例2氧分壓

2 討論

自2019年12月以來，湖北省武漢市出現了新型冠狀病毒病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)疫情[2]，亦稱2019冠狀病毒病(COVID-2019)。該病被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著對該病的流行特點、臨床特征、理化改變的深入認識，逐步積累較多的診療經驗，制定出合理的診療規范[1]。

目前已發表的診療指南及相關研究顯示，針對2019-nCoV無特效抗病毒藥物，現有的抗病毒藥物臨床療效不確切，上海公衛中心盧洪洲教授團隊發表在《中華傳染病雜志》的研究顯示，使用干擾素、克力芝、阿比多爾抗病毒組與不抗病毒組在平均住院時間、治愈率、炎性因子水平、核酸轉陰時間方面比較無統計學差異[2]，提示需要探索新的方案用于NCP的治療。武漢大學藥學院丁虹教授團隊于2016年開始使用“甘草酸二銨”治療間質性肺炎患者，獲得理想的臨床療效，該團隊近期使用甘草酸二銨腸溶膠囊治療多位新冠肺炎患者，亦收到滿意的臨床療效。

甘草酸二銨是臨床常用的護肝藥物，甘草酸為其重要活性成分，李云等在非肝病領域的應用研究顯示，甘草酸二銨具有抗炎、抗病毒、抗氧化、免疫調節等作用，能減輕潰瘍性結腸炎的結腸炎癥反應及腸黏膜病理組織學改變，在下調大鼠血清中iNOS及NO的表達起到預防肺纖維化的作用，對人肺癌細胞具有抑制作用，通過控制炎癥因子和免疫性因子發揮治療銀屑病及濕疹皮炎的作用，亦能運用于腦缺血再灌注損傷、腎綜合征出血熱及多器官功能障礙綜合征的治療中[3-4]。近期有學者以抗病毒聯合甘草酸二銨治療普通型新型冠狀病毒肺炎52例，甘草酸二銨治療組痊愈率、總有效率均高于對照組，血清CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，不良反應發生率明顯低于對照組(P<0.05)，表明甘草酸二銨的臨床療效顯著，安全性好，能夠抑制機體的炎性反應[5]。部分醫療機構按照病毒性肺炎的診治經驗，在重癥新冠肺炎早期使用大劑量皮質激素抗炎治療，可能具有提高救治成功率的作用[6]，但糖皮質激素具有免疫抑制、增加機會性感染、誘發消化性潰瘍、引起骨質疏松、延遲病毒清除等潛在副作用。我科收治的2例重癥肺炎患者，在疾病早期肺部病灶均有增加，但均未向危重型轉化，筆者在第六版指南推薦的抗病毒基礎上加入了甘草酸二銨腸溶膠囊口服，聯合氧療、臟器保護等積極支持治療，均未使用糖皮質激素，未進行呼吸機輔助通氣，未觀察到水鈉潴留、腹瀉、皮疹、血脂異常等不良反應，臨床癥狀顯著改善，肺部病灶顯著吸收，安全性良好。COVID-2019肺部主要表現為滲出性、間質性炎變，基于目前無特效的抗病毒藥物，利用甘草酸制劑的抗炎(類皮質激素作用)作用，口服該藥聯合抗病毒治療新冠肺炎可能具有抗炎、減輕滲出的作用，潛在抗病毒作用，從而縮短病程、預防普通型病人向重型危重型轉化，減少激素的使用，避免糖皮質激素的全身副作用。

甘草酸二銨是常用的護肝藥，利用其抗炎、免疫調節、抗氧化的作用，聯合抗病毒可能具有促進新型冠狀病毒肺炎病灶吸收、縮短病程、減少繼發感染的機會，避免糖皮質激素的全身副作用，值得臨床治療新冠肺炎中進一步研究。但本文病例數少，遠期是否能夠讓更多患者獲益尚需大樣本長時間隨訪觀察。