糖尿病視網膜病變進程特點及影響因素分析

孫光瑞 中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫院,河南省新鄉市 453700

糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是以糖尿病為基礎疾病而繼發的眼底疾病，也是近年導致視力下降甚至失明發病率不斷增加的重要原因[1]。近年來越來越多的研究表明DR的發生與糖尿病視網膜神經節細胞凋亡所致神經節細胞—內叢狀層變薄有關[2]。因此通過觀察視網膜神經節細胞凋亡情況有助于早期預測DR的發病風險。光學相關斷層掃描血管成像(OCT-A)檢查可通過測量黃斑區多區域神經視網膜層厚度變化，為糖尿病早期視功能損傷提供判斷依據，但OCT-A目前尚不能作為常規定期檢查項目。因此探索糖尿病相關血脂代謝指標變化與視網膜病變表現的相關性，從而為合理優化醫療資源提供依據成為本次研究的焦點。現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以2018年5月—2020年11月我院眼科收治的2型糖尿病患者72例(112只眼)作為觀察對象進行回顧性分析。納入標準：(1)符合2型糖尿病診斷標準[3]；(2)病程≥1年；(3)自愿接受OCT檢查者。排除標準：(1)合并有黃斑水腫、黃斑變性者；(2)合并有角膜病變或屈光間質不清無法獲取清晰圖像者；(3)既往有青光眼或眼手術者；(4)屈光不正>3.00D或近期有接受降眼壓治療者；(5)合并有其他影響視神經病變的基礎疾病，如血液病、免疫系統疾病。

1.2 方法

1.2.1 視網膜病變相關參數檢查方法。所有患者均接受常規眼科檢查，其中采用OCT測量黃斑區9個區域的黃斑區視網膜神經纖維層(mRNFL)、神經節細胞層(GCL)、內叢狀層(IPL)、黃斑中心凹無血管區(FAZ)以及神經節細胞復合體(GCC)厚度進行自動測定，取各區域平均值為標準值。根據熒光素眼底血管造影(FFA)檢查結果和糖尿病視網膜病變嚴重程度分級標準分為無糖尿病視網膜病變、非增生性視網膜病變(NPDR)或增生性視網膜病變(PDR)。

1.2.2 糖尿病相關血液參數檢查方法。抽取患者空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀對總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、脂聯素(ADP)、尿酸水平進行檢測。

1.3 統計學方法 將所得數據錄入SPSS24.0進行統計分析，計量資料以(均數±標準差)表示，組間比較采用單因素ANOVA檢驗和LSD-t檢驗，影響視網膜病變進程的危險因素采用線性回歸分析，風險因子與視網膜病變參數的相關性采用Spearman相關性分析，均以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者血液檢查結果比較 單因素分析顯示，三組患者年齡、病程、BMI值、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、ADP以及血尿酸水平比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者血液檢查結果比較

2.2 影響糖尿病視網膜病變進程的Logistic回歸分析 經線性回歸分析，TC、LDL-C、FPG以及血尿酸水平是影響糖尿病視網膜病變進程的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響糖尿病視網膜病變進程的Logistic回歸分析

2.3 風險因子與視網膜病變的相關性 經Spearman相關性分析顯示，GCC水平與TC、LDL-C水平呈正相關，見圖1、圖2，FAZ與LDL-C水平呈正相關(P<0.05)，見圖3；而FAZ、mRNFL、GCL、IPL、GCC改變與FPG、尿酸無相關性(P>0.05)，見表3。

圖1 GCC與TC的相關性

圖2 GCC與LDL-C的相關性

圖3 FAZ與LDL-C的相關性

表3 風險因子與視網膜病變的相關性(r，P)

3 討論

基于DR以視網膜脈絡膜血管病變為表現的特點，糖尿病心血管并發癥相關隨訪研究發現，通過控制血脂水平可降低DR的發病率[4-5]。由此提示血脂水平可能與DR發生有關。本次研究發現不同視網膜病變程度患者在年齡、病程、BMI值、TC、LDL-C、FPG、HbA1c、ADP以及血尿酸水平方面具有顯著差異，其中TC、LDL-C、FPG以及血尿酸水平增高可增加患者糖尿病視網膜病變進展的風險，由此提示血糖控制不佳、TC、LDL-C以及血尿酸水平的增高可能與DR的發生發展有關。根據OCT-A檢查結果可見，不同視網膜病變程度患者在視網膜內層厚度變化上差異并無統計學意義，這與國內學者刁莉莉等人[6]、國外學者Chhablani等人[7]研究結果較為一致，研究均顯示，DR病變患者相比無DR糖尿病患者其厚度普遍表現出增厚的特點，其原因目前推測與DR病變過程中內層視網膜血管網通透性增加所致上皮層水腫增厚有關，而增厚程度則與內層視網膜血管網通透性水平及其相關影響因素有關，因此上述不同觀點仍有待進一步研究。通過相關性分析筆者發現，TC、LDL-C作為反映應脂代謝水平的血液標記物，其水平的增高與GCC、FAZ有相關性，其中LDL-C水平增高可導致FAZ明顯擴大，GCC增厚。FAZ是視網膜視錐細胞最豐富的區域，當視網膜毛細血管灌注下降時可使FAZ面積擴大，這也是DR早期病變的特異性表現。由此可見，LDL-C水平增高與早期DR改變密切相關。

綜上所述，本研究認為血脂異常在DR進展中呈顯著性差異，而LDL-C水平改變與FAZ擴大密切相關，因此推測LDL-C可能是預測DR早期病變的重要因子。