經內鏡逆行胰膽管造影術后并發穿孔2例的處理

張紅艷 謝 萍 范惠珍 廖遠行 鐘谷平 張善金

1 宜春學院，江西省宜春市 336000； 2 宜春市人民醫院消化內科

經內鏡逆行胰膽管造影術(Endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy,ERCP)自20世紀60年代誕生以來，經過50多年的不斷發展和完善，已經成為膽道和胰腺疾病必不可少的診斷兼治療手段。但無論是診斷性ERCP還是治療性ERCP都是有創的, 導致其并發癥的出現在所難免，主要的并發癥有術后急性胰腺炎、出血、穿孔、感染等，其中穿孔是最嚴重的。穿孔最常發生于括約肌切開后，但氣囊擴張、導絲操作和內窺鏡尖端也可能導致穿孔，發生率約為0.6%，穿孔后相關死亡率為9.9%[1-2]。現將我院近年遇到的2例ERCP術后并發穿孔并實施保守治療的病例報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者女，56歲，因反復上腹痛2個月余入院。血常規、電解質、肝腎功能、凝血功能正常。上腹部CT示：膽囊結石并膽囊炎；膽總管擴張伴結石，見圖1。MRI(中上腹)平掃+磁共振胰膽管成像(Magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP) 示:膽總管結石伴膽系擴張(膽總管管徑約1.8cm，膽總管內見結節狀充盈缺損，大者長徑約1.8cm)；膽囊結石、膽囊炎，見圖2。

圖1 術前上腹部CT

圖2 術前MRCP

入院后第1次行ERCP結論：(1)完成ERCP+內鏡下乳頭括約肌切開術(Endo-scopic sphincterotomy，EST)+內鏡下乳頭球囊擴張術(Endoscopic papillary ballon dilatation，EPBD)+碎石術+膽管取石術+內鏡下鼻膽管引流術(Endo-scopic nasol biliary drainage，ENBD)；(2)膽總管多發結石。術后第1天，患者訴上腹痛明顯，伴惡心、嘔吐。查體：腹肌緊張，上腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規：白細胞17.57×109/L，中性粒細胞數15.82×109/L，中性粒細胞百分比90.00%；電解質：鈉132mmol/L，氯97mmol/L；淀粉酶1 928.00U/L，脂肪酶2 630.00U/L。上腹部CT示：ERCP+EST+EPBD+膽管取石術+ENBD術后改變；肝內膽管積氣；膽囊結石，同前；膽總管結石，較前相仿；胰周滲出，胰腺炎可能，不除外術后改變；腹腔游離氣體，考慮術后改變，見圖3。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮ERCP術后穿孔，合并術后急性胰腺炎(中度重癥)，遂給予禁食、補液、胃腸減壓、鼻膽管引流、亞胺培南司他丁鈉抗感染、奧美拉唑減少胃酸分泌、醋酸奧曲肽減少胰液分泌、營養支持等對癥處理，同時觀察腹部體征，跟蹤血常規和血清淀粉酶等指標，CT了解腹膜后氣體積聚情況。術后第3天，患者腹痛較前緩解。復查腹部CT示提腹腔游離氣體，基本吸收，見圖4。術后第11天，患者帶鼻膽管出院，2個月后再行ERCP取石及膽囊切除。

圖3 術后第1天

圖4 術后第3天

2個月后，行第2次及第3次ERCP并拔除鼻膽管，第3次ERCP術后第2天，行膽囊切除術，術后第4天，患者出院。

1.2 病例2 患者男，71歲，因間斷上腹痛5d入院。腎功能、凝血功能正常。血常規：紅細胞4.08×1012/L,血紅蛋白120.00g/L；肝功能：谷丙轉氨酶149U/L，谷草轉氨酶139U/L；電解質：鉀3.10mmol，鈣2.13mmol。腹部CT示：膽囊增大；膽總管下端泥沙樣結石可能。中上腹MRI+MRCP示：膽總管下段、膽囊結石可能(膽總管下段見點狀充盈缺損，膽總管開口稍變窄)；膽囊炎。

與家屬溝通后，予以行ERCP術。術中于十二指腸乳頭根部見一憩室，乳頭呈扁平狀，開口呈毛絨狀，反復用切開刀超選膽管，無法插入膽總管，用針狀刀預切開乳頭，再用切開刀反復插管，仍不能進入膽總管，乳頭腫脹變形，且操作時間偏長，遂終止操作。術后第1天，患者訴上腹部隱痛，伴發熱，無惡心、嘔吐。查體：上腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。輔助檢查：CRP 20.65mg/L，白細胞14.23×109/L，血紅蛋白128.00g/L，中性粒細胞數12.80×109/L，中性粒細胞百分比89.90%；血生化：谷丙轉氨酶151U/L，谷草轉氨酶111U/L，淀粉酶136.00U/L，脂肪酶178.90U/L。上腹部CT示：胰周脂肪間隙模糊，胰腺炎待排；腹膜后少許游離氣體，提示消化道穿孔；ERCP術后，膽管少許積氣。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，考慮ERCP術后穿孔，合并胰腺炎。治療上予以胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、營養支持、糾正電解質紊亂、補液等對癥支持處理，患者于10d后治愈出院。

2 討論

ERCP并發穿孔是ERCP術后較為嚴重的并發癥之一，如發現不及時，或處理不當可導致患者出現出血、腹腔感染、腸瘺等癥狀，嚴重者可導致死亡[3]。因此，早期發現、明確診斷及分型，并及時采取相應的治療措施，是改善此類并發癥預后的關鍵。根據穿孔發生的機制及解剖部位進行分類，主要有Howard、Stapfer、Kim 等分型，但目前國內外大多采用Stapfer[4]提出的分型方法將其分為4型：StapferⅠ型，十二指腸外側或內側壁穿孔(占17.8%)，多由十二指腸鏡損傷導致；StapferⅡ型，壺腹周圍穿孔，為最常見的穿孔類型(占58.4%)，可能與乳頭插管不恰當、乳頭口切開及撕裂有關；StapferⅢ型，膽管或胰管穿孔(占13.2%)，可能與導絲、網籃及支架等機械性損傷有關；StapferⅣ型，僅表現為腹膜后積氣(占10.6%)[2]。本文2例患者均為十二指腸乳頭周圍的穿孔，即為StapferⅡ型，其中例1可能是乳頭切開術后，球囊擴張壓迫，進而導致的小穿孔。例2可能與針狀刀切開乳頭后，切開刀反復插管有關。每種分型的發生部位和損傷機制不同，以及穿孔后的臨床表現和嚴重程度也有所不同，故處理措施應結合患者的具體情況及穿孔分型制定，不能一概而論，在此以Stapfer分型為基礎，結合相關文獻對ERCP并發穿孔的處理措施進行總結。

ERCP并發穿孔的治療一直備受熱議，其治療方式主要有3種：(1)保守治療：禁食補液、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染等對癥治療。(2)內鏡治療：置入支架進行膽汁引流，內鏡封閉等。需要強調的是：膽汁充分引流是保守治療方案中非常重要的干預手段，本文第1例患者鼻膽管放置2個月后予以拔除。內鏡封閉多采用金屬夾閉合術、尼龍圈結扎、套扎技術、生物膠技術、專用器械縫合術[5]等方法。(3)外科手術：單純開腹修補術、修補+T管引流術、膽總管探查+T管引流術、十二指腸轉流術[6]。ERCP并發穿孔的治療方式主要取決于患者的一般情況、合并癥、穿孔分型以及影像學表現。

StapferⅠ型一經發現需要進行評估能否首選在內鏡下實現封閉穿孔。一般在內鏡操作中或術后12h內發現穿孔[7-8]，可首選內鏡治療，如果超過12h，CT檢查無造影劑外漏或持續的液體積聚等也可考慮內鏡治療。如內鏡下封閉穿孔不成功，或內鏡治療后腹部狀況惡化，甚至出現膿毒血癥，需立即進行外科手術治療。StapferⅡ型穿孔需行CT檢查以評估穿孔程度，對于較小的穿孔，可首選保守治療；較大的穿孔應立即進行手術。本文2例患者穿孔相對較小，予以保守治療，均治愈出院。StapferⅢ型穿孔，由于大多數是ERCP裝置引起的小孔徑穿孔，首選保守治療，并放置鼻膽管充分引流膽汁通常可獲得良好的效果。有文獻綜述表明[9]，對于Ⅱ型和Ⅲ型穿孔患者，保守治療的有效率約92.9%，最終死亡率僅為0.6%。對于StapferⅣ型穿孔，多無明顯的穿孔征象，僅表現為腹膜后積氣，基本保守治療即可。