鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)中擴(kuò)大上頜竇自然口聯(lián)合淚前隱窩入路的手術(shù)效果分析

張志宗 天津市黃河醫(yī)院耳鼻咽喉科 300110

真菌性鼻竇炎是由于真菌感染鼻竇、鼻腔引起的傳染性和/或過(guò)敏性疾病，可分為侵襲性及非侵襲性真菌性鼻竇炎，后者包括腐生真菌感染、真菌球及過(guò)敏性真菌性鼻竇炎[1-2]。臨床主要采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎，可有效清除病灶，但術(shù)中仍存在一定盲區(qū)，難以觀察及處理上頜竇下壁、前壁及內(nèi)側(cè)壁交界處的病變，導(dǎo)致病變組織無(wú)法徹底清除，術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。淚前隱窩入路切除術(shù)可充分暴露病變部位，便于清除病變組織，同時(shí)可以保存鼻腔、鼻甲以及淚囊結(jié)構(gòu)與功能的完整性[4]。本文旨在探討鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的療效，為其臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年6月在我院診治的非侵襲性真菌性鼻竇炎患者116例，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=58)和觀察組(n=58)。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：非侵襲性真菌性鼻竇炎符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT確診；接受手術(shù)治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：侵襲性真菌性鼻竇炎患者；既往有鼻竇手術(shù)史者；惡性腫瘤患者；凝血功能異常者；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；患有其他鼻竇疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組采用鼻內(nèi)鏡下上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)：術(shù)前患者行鼻內(nèi)鏡及CT檢查，以明確病變所在位置及其范圍，然后于鼻內(nèi)鏡下切除中鼻道息肉及鉤突，對(duì)中鼻道處的病變進(jìn)行處理并將病變黏膜去除，隨后，將上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大，長(zhǎng)度為1～2cm，于鼻內(nèi)鏡下清理竇腔內(nèi)的真菌團(tuán)塊，并將膿性分泌物及病變黏膜清除，盡可能使可逆轉(zhuǎn)的黏膜或竇內(nèi)正常組織得以保留。觀察組采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)：術(shù)前及上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)操作均與對(duì)照組一致，擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口后，沿下鼻甲前緣經(jīng)鼻底做一弧形切口，沿切口將黏骨膜切開(kāi)并分離，徹底清除下鼻甲附著組織，將黏骨膜分離，經(jīng)下鼻甲根部將骨性上頜竇內(nèi)側(cè)壁鑿除，并于鼻淚管鼻腔開(kāi)口處取手術(shù)切口，使骨性鼻淚管下端開(kāi)放，將下鼻甲瓣復(fù)位至膜性鼻淚管，使骨性鼻淚管得以充分暴露，然后經(jīng)淚前隱窩進(jìn)入上頜竇腔，將骨窗擴(kuò)大，于鼻內(nèi)鏡下將病灶清除。所有手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。術(shù)后，兩組患者均給予常規(guī)沖洗鼻腔、止血、口服藥物。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：觀察對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)臨床癥狀評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)量表[6]評(píng)價(jià)兩組患者疼痛程度,分值為0～10分。輕度：<3分，尚可忍受；中度：4～6分，對(duì)睡眠產(chǎn)生影響，但可忍受；重度：7～10分，明顯不適，無(wú)法忍受且影響正常生活。采用鼻竇Lund-Mackay評(píng)分[7]評(píng)價(jià)兩組患者疾病嚴(yán)重程度。總分為0～24分：①評(píng)估兩側(cè)鼻竇CT圖像：竇腔內(nèi)無(wú)渾濁為0分，有渾濁為1分，完全渾濁為2分；②評(píng)估兩側(cè)竇口鼻道復(fù)合體有無(wú)阻塞：無(wú)阻塞為0分，有阻塞為2分?？偡譃樯鲜鲈u(píng)分之和，總分越高提示患者疾病越嚴(yán)重。采用Lund-Kennedy評(píng)分[7]評(píng)價(jià)兩組患者病情：①鼻息肉：0～12分，無(wú)鼻息肉為0分，未超出中鼻道為1分，超出中鼻道為2分；②水腫：無(wú)水腫為0分，輕度為1分，重度為2分；③分泌物：無(wú)分泌物為1分，清水樣分泌物為1分，膿性分泌物為2分?？偡譃樯鲜鲈u(píng)分之和，總分越低提示患者病情恢復(fù)越好。(3)生活質(zhì)量：采用SNOT-20評(píng)分[8]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)流鼻涕、頭昏、耳悶脹、頭面部疼痛及壓迫感、難以入睡、半夜易醒等20個(gè)鼻部癥狀詞條進(jìn)行評(píng)估，單個(gè)詞條分為無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)4個(gè)等級(jí)，總分為60分，總分越高提示患者生活質(zhì)量越差。采用SF-36評(píng)分[9]對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括8個(gè)領(lǐng)域，總分為0～100分，總分越高提示患者生活質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率：觀察兩組患者鼻腔粘連、鼻淚管損傷及面部腫脹等并發(fā)癥情況及鼻竇炎復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS、Lund-Mackay及Lund-Kennedy評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后VAS、Lund-Mackay及Lund-Kennedy評(píng)分較術(shù)前明顯降低，且觀察組較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床癥狀評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者SNOT-20及SF-36評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前SNOT-20、SF-36評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者SNOT-20評(píng)分較術(shù)前明顯降低，SF-36評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且觀察組SNOT-20評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，SF-36評(píng)分較對(duì)照組明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SNOT-20及SF-36評(píng)分比較分)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

3 討論

真菌可作為正常菌群生存于人體鼻腔內(nèi)，但當(dāng)機(jī)體受到外界環(huán)境、氣候等因素影響時(shí)，鼻竇黏膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，引發(fā)鼻竇黏膜水腫，造成鼻竇口狹窄或阻塞，導(dǎo)致竇腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物潴留、低氧、pH值降低及黏稠度增加等，為真菌細(xì)胞提供了良好的生長(zhǎng)繁殖環(huán)境，最終引發(fā)真菌性鼻竇炎[10]。非侵襲性真菌性鼻竇炎患者以流鼻涕、鼻塞、嗅覺(jué)減退及頭痛等為臨床表現(xiàn)，若病情加重，會(huì)對(duì)患者視力及呼吸道功能造成一定的損傷[11]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，鼻內(nèi)鏡手術(shù)成為臨床治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的首選術(shù)式，其可在鼻內(nèi)鏡下清晰地觀察病變，便于開(kāi)放鼻竇口，將病變組織清除干凈，從而改善鼻竇引流，同時(shí)還可以盡量保留正常組織結(jié)構(gòu)及功能[12]。本文結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者療效更好。

本文結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)手術(shù)時(shí)間短、出血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)快。上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)難以觀察及處理上頜竇內(nèi)壁、前壁及淚前隱窩等部位的病灶，術(shù)中需使用多角度的器械進(jìn)行操作，對(duì)鼻竇造成的損傷較大，因而術(shù)中出血量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)后恢復(fù)慢。而相較于上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)，淚前隱窩入路切除術(shù)可擴(kuò)大淚前隱窩，充分顯露整個(gè)上頜竇腔，彌補(bǔ)上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)手術(shù)視野不足的弊端，消除手術(shù)視野死角，且鼻內(nèi)鏡下可將放大的鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)清晰地展現(xiàn)在監(jiān)視器上，提供良好的照明及清晰的手術(shù)術(shù)野，醫(yī)師可采用精細(xì)器械準(zhǔn)確地將病變組織切除；同時(shí)還可直達(dá)病灶，將鼻竇開(kāi)口擴(kuò)大，清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，維持鼻竇引流通暢，破壞真菌生長(zhǎng)所需的低氧環(huán)境，進(jìn)而改善鼻竇生理功能[13]。

另外，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后VAS、Lund-Mackay、Lund-Kennedy及SNOT-20評(píng)分明顯降低，SF-36評(píng)分明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者，可緩解患者疼痛，改善臨床癥狀及提高生活質(zhì)量。淚前隱窩入路切除術(shù)可通過(guò)下壁骨甲瓣，擴(kuò)大手術(shù)視野，使上頜竇充分暴露，不留死角，并開(kāi)放牙槽及淚前隱窩，有利于全面清除病變組織，患者術(shù)后恢復(fù)較快[14-15]。同時(shí)，淚前隱窩入路切除術(shù)中可最大限度地保留竇腔內(nèi)的正常黏膜，且通過(guò)對(duì)鼻淚管和下鼻甲的移位，可保護(hù)鼻腔和鼻淚管的結(jié)構(gòu)與功能，避免損傷后引起鼻淚管狹窄和閉鎖，進(jìn)而有效促進(jìn)患者康復(fù)[16]。此外，本文結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者療效可靠，且具有一定安全性。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路切除術(shù)聯(lián)合上頜竇自然開(kāi)口擴(kuò)大術(shù)治療非侵襲性真菌性鼻竇炎患者效果較好，能夠緩解患者疼痛感及臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及減少?gòu)?fù)發(fā)。