MIPPO技術治療肱骨近端骨折聯合“傘式”肩袖損傷修復術的臨床療效研究*

鄭偉杰 曾展鵬 許偉國 廣東省廣州市番禺區中醫院骨傷四科 511400

肱骨近端骨折是肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節面的骨折，其發生率占全身骨折的5%[1]。根據外傷或暴力作用的具體位置、大小和方向，傷后可分成不同的類型骨折。Neer分型是由Neer在1970年提出的針對肱骨近端骨折的四分類法[2]。肱骨近端骨折好發于65歲以上老年人，骨折后最常合并肩袖損傷，肩袖的損傷直接失去對肱骨頭的保護以及進一步加重了肩關節活動障礙[3]。近年來，隨著全國老齡化的發展，肱骨近端骨折合并肩袖損傷的患者增多，而通常該類患者骨折多存在明顯移位，保守治療欠佳，大多數需手術治療[4]。而傳統的經胸大肌及三角肌間隙入路的切開復位內固定術切口大、出血多。近年，我科采用經皮微創內固定技術(Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)治療肱骨近端骨折。因此，本文回顧性分析2019年1月—2020年12月在我院行MIPPO技術聯合“傘式”肩袖損傷修復術治療肱骨近端骨折的患者，對臨床療效進行分析，為臨床選擇更有效的治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2019年1月—2020年9月收治的肱骨近端骨折合并肩袖損傷患者48例，其中男18例，女30例，年齡(63.08±8.99)歲。根據Neer分型，一部分骨折4例，二部分骨折14例，三部分骨折17例，四部分骨折13例。根據時間進行分組，2019年1—12月收治的24例患者為單純內固定組；2020年1—9月收治的24例患者為內固定加肩袖組。兩組患者年齡、性別、Neer分型差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審批。

1.2 選擇標準 納入標準[5]：患者年齡≥55歲；影像學提示為肱骨近端骨折合并肩袖損傷，有手術指征；經各項檢查無明顯手術禁忌證。排除標準：嚴重的心腦血管疾病或精神疾病不能手術者；凝血功能或其他檢查結果異常不適宜手術者；患者或家屬拒絕手術；不配合完成隨訪的患者；MR提示患側肩關節Bankart損傷及SLAP損傷等需關節鏡手術患者；合并肩關節脫位。

1.3 方法 兩組患者均由同一組醫生完成手術治療。核對病人和手術標記無誤后，術前常規消毒，靜滴術前抗生素。

1.3.1 單純內固定組：麻醉成功后，取沙灘椅位，取患側肩關節前外側切口約5cm，自肩峰下與肱骨外髁連線處作一弧形切口，從胸大肌肌及三角肌的間隙入路，分離并保護頭靜脈，顯露骨折端，清除骨折端關內積血，置入2枚克氏針用于撬撥復位，直視下骨折復位，用克氏針臨時固定后，用剝離器沿緊貼肱骨前外側嵴向遠端剝離，C臂透視確認骨折復位及內固定位置良好后，把合適長度肱骨近端解剖鎖定鋼板沿近端插入至遠端，利用螺釘置入導向器，于遠端鋼板對應位置做一1.5cm切口，擰入鎖定螺釘，再次C臂透視下見骨折端對位對線好，沖洗術口，依層次縫合傷口。

1.3.2 內固定加肩袖組：前面步驟同單純內固定組，C臂透視確認骨折復位及內固定位置良好后，用施樂輝外科縫線縫合岡上肌、肩胛下肌后，把縫線尾端按傘形并往下拉，把合適長度肱骨近端解剖鎖定鋼板沿近端插入至遠端，將縫線尾端縫合于鎖定鋼板近端的固定小孔中，利用螺釘置入導向器，于遠端鋼板對應位置做一1.5cm切口，擰入鎖定螺釘，再次C臂透視下見骨折端對位對線好，沖洗術口，依層次縫合傷口(見圖1～2)。

圖1 “傘式”肩袖損傷修補

圖2 內固定并肩袖損傷修補

1.3.3 術后處理：兩組患者術后患肢均采用懸臂吊帶固定患肢6周。術后手術醫師按不同階段指導患者患肢功能鍛煉。術后待疼痛減輕后逐步開始患側腕、肘關節以及手部的康復訓練；術后1周后根據患者疼痛耐受情況開始肩關節被動活動鍛煉，3周后逐漸擴大被動活動范圍；第6周復查X線，根據骨折愈合情況，逐步開始患側肩關節主動功能鍛煉；術后第3月開始抗阻力康復訓練。康復訓練進度和強度根據患者依從性以及骨折愈合程度而定。

1.4 觀察指標 (1)術后記錄兩組患者的骨折愈合時間及術后并發癥情況。(2)術后采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估患者疼痛情況，共10分，0分表示患者完全無疼痛感， 10分表示患者感受到劇烈疼痛，分值越高，疼痛感就越強烈。記錄兩組患者術后1d、7d、14d、1個月、3個月的VAS評分，比較兩組患者疼痛評分結果。(3)對比兩組患者術后14d、1個月、3個月、6個月的肩關節功能評分[7-8]。肩關節功能評分:疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)和關節局部形體(F)等5個方面，總分為100分，P：根據患者自覺疼痛和影響活動評分，總分30分；R：根據患側肩關節ROM評分，總分25分；A：根據7項ADL評分，總分35分；M：根據 Lovette分類法，徒手肌力檢查肩關節5大肌群(前屈、后伸、內旋、外旋和外展)的肌力進行綜合評分，總分5分；F：根據肩關節有無脫位、畸形、假關節形成及其程度進行評分，總分5分；然后分別在治療前后進行評測，分值越高，肩關節功能越好。

2 結果

2.1 兩組隨訪時間、骨折愈合時間及并發癥情況比較 單純內固定組患者骨折愈合時間為(9.33±2.68)個月，內固定加肩袖組骨折愈合時間為(8.90±2.24)個月，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩患者均無感染、鋼板斷裂、無骨折及內固定移位等并發癥出現。

2.2 兩組術后VAS評分比較 兩組術后1d、7d、14d VAS評分逐漸下降，但兩組差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月、3個月VAS評分均明顯降低，且內固定加肩袖組低于單純內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后VAS評分比較分)

2.3 兩組肩關節功能評分比較 兩組術后14d肩關節功能差異無統計學意義(P>0.05)。兩組術后1個月、3個月、6個月肩關節功能評分逐漸升高，且內固定加肩袖組高于單純內固定組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后肩關節功能評分比較分)

3 討論

傳統的肱骨近端骨折切口大，出血多，術中剝離骨膜多，容易術后骨折不愈合。而近年來應用的MIPPO技術，切口少，出血少，術中骨膜剝離少，受到廣大骨科醫生的青睞。而肱骨近端骨折常合并不同程度的肩袖的損傷，既往很多創傷骨科醫生在肱骨近端骨折的診療過程中通常只會關注骨折移位情況，術前未行肩關節MR檢查，術中常忽略肩袖的損傷，手術治療單純固定肱骨近端，而沒有對肩袖破裂損傷進行縫合，或者未能很好地縫合肩袖，以至于術后患側肩關節即使通過正規的功能鍛煉，仍會出現上舉受限等肩袖損傷對應的功能障礙。有國內學者研究發現[9]，肱骨近端骨折術后肩關節功能欠佳，主要由于骨折復位或肩袖等軟組織修復情況不理想所致。骨折固定不牢固，部分骨折塊位置欠佳等均會造成原始骨性結構的改變，而肩袖等軟組織損傷未能修復等情況均會直接導致患側肩關節的受力及運動模式的改變。Shukla及部分國內學者研究發現，對肱骨近端骨折同時合并肩袖損傷的患者，同時行骨折復位內固定及肩袖損傷修復能獲得滿意療效[10]。

本文應用MIPPO技術能大大減少術中出血量，降低骨折不愈合風險。同時首創傘式肩袖縫合技術，把損傷的肩袖用外科縫線修整縫合，并應力均勻的固定于原骨折部位上的鋼板孔中，最大限度地還原肩袖的解剖位置。本文發現，術后兩組均無骨不連，兩組患者術后骨折愈合時間差異無統計學意義，說明在內固定的基礎上進行肩袖修整縫合不影響骨折愈合時間。單純內固定組與內固定加肩袖組術后早期VAS評分差異無統計學意義；但在術后1個月、3個月VAS評分差異有統計學意義，這里主要考慮早期兩組患者均處于制動狀態，VAS評分基本一致，但隨著逐步開始功能鍛煉，內固定加肩袖組術后1個月、3個月VAS評分更低說明由于肩袖的修復，患側肩關節疼痛進一步減少。兩組患者術后14d肩關節功能差異無統計學意義，主要由于仍處于制動狀態；但兩組患者術后1個月、3個月、6個月肩關節功能評分逐漸升高，且兩組差異有統計學意義，進一步說明肩袖的修復，更有利于骨折愈合后肩關節功能的恢復，減少疼痛。本文中發現，術后肩關節活動功能恢復不佳，主要與肩袖損傷未進行修復有關，尤其肩袖全層破裂或巨大肩袖損傷患者，術后因功能鍛煉進一步加重原有的肩袖損傷情況。筆者建議術前通過 MR檢查或術中探查肩袖損傷情況，及時發現肩袖損傷并進行修復，將有效改善術后肩關節功能。

因此，MIPPO技術治療肱骨近端骨折聯合“傘式”肩袖損傷修復術，術前應對患側肩關節進行MR檢查，術中需對肩袖的損傷進行探查，及時對肩袖破裂損傷進行傘式縫合，更有利于患者術后肩關節的功能恢復。