三鏡聯合在膽囊合并膽總管結石治療中的應用

李金良 山東省寧津縣人民醫院外一科 253400

膽囊結石為臨床常見膽道系統病變之一，一旦誤治或失治，容易誘發膽總管結石，二者均屬于膽石癥，且有研究[1]指出，9%～16%的膽囊結石患者合并膽總管結石。隨著近年來內鏡微創技術的不斷發展，膽囊合并膽總管結石的治療逐漸趨于微創化，腹腔鏡下膽囊切除術(LC)、內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)均為臨床常見術式，有微創、術后并發癥少等優勢，但亦存在較高的術后胰腺炎、膽管炎等并發癥發生風險，可能影響部分患者的手術療效[2]。三鏡聯合療法為LC、EST、ERCP改良所得，為治療膽囊合并膽總管結石的一種新術式，可一次性治療膽囊結石、膽總管結石，但目前國內臨床應用尚未普及，且其還處于探索與發展過程中，臨床應用價值尚未完全明確[3]。故設立本研究，旨在進一步分析三鏡聯合在膽囊合并膽總管結石治療中的應用價值，以期為患者的臨床治療提供新的選擇，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年1月于我院就診的60例膽囊合并膽總管結石患者，均知情同意，以隨機數字表法分為三鏡聯合組和ERCP/EST+LC組，各30例。本研究經我院醫學倫理研究委員會審核通過。三鏡聯合組：男17例，女13例；年齡31～69歲，平均年齡(47.91±2.57)歲。ERCP/EST+LC組：男19例，女11例；年齡32～68歲，平均年齡(47.84±2.63)歲。兩組性別、年齡等一般資料對比無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合《腹腔鏡外科學》[4]中膽囊合并膽總管結石的相關診斷標準，并經影像學檢查確診者；(2)無其他膽囊、膽管疾病者；(3)臨床資料完整，無腹部手術史，且近3個月內無重大外科手術史，身體機能良好者等。排除標準：(1)肝內膽管結石，肝外膽管狹窄、占位者；(2)心、肺、肝、腎代償能力較差或伴其他內鏡、手術禁忌證，無法耐受手術治療者等。

1.3 方法 三鏡聯合組接受三鏡聯合治療，全麻下行LC治療，首先將膽囊管遠端結扎，切除膽囊；然后據膽囊頸管的寬度、膽總管內結石大小等，行腹腔鏡(美國stryker，1288HD)下膽總管切開探查術或以膽道鏡(日本PENTAX，EPM-3500)經膽囊頸管取石；對膽囊頸管纖細無法經膽囊頸管取石及膽總管結石較大(直徑≥1.0cm)者，應接受膽總管切開術取石；對結石(直徑<1.0cm)較小，且膽囊頸管較寬者，應于腹腔鏡下向膽囊頸管(經球囊擴張過)插入膽道鏡，然后行膽道鏡網籃取石。膽道鏡檢查確認無結石殘留、膽總管下端通暢后，置入黃斑馬導絲，順行插入膽總管，經十二指腸乳頭入降部腸腔內，將十二指腸鏡(日本Olympus，TJF-260v)插至乳頭開口處，取出乳頭的黃斑馬導絲親水頭端(以圈套器套取穿出)，將其從內鏡工作孔道緩慢拉出，然后沿導絲置入鼻膽引流管，并以膽道鏡確定其頭端位置，確定鼻膽引流管無打褶(可推注少量無菌生理鹽水)，退出十二指腸鏡；對行膽總管切開探查術者需行膽總管Ⅰ期縫合，不留T管，術后所有患者均保留鼻膽引流管引流。ERCP/EST+LC組接受ERCP/EST聯合LC治療，全麻后行ERCP，明確結石位置、大小、數量等，于膽總管左上方11/12點處行EST，做出切口(1.0～1.5cm)，結石(直徑<1.0cm)較小者以內鏡網籃取石；結石(直徑≥1.0cm)較大者應機械碎石后取出，；然后再次行ERCP，確保膽總管通暢、結石取凈，后放置鼻膽管。ERCP術后3、24h行常規檢測各項指標(血、尿淀粉酶、血常規等)復常后行LC治療。兩組術后常規抗感染。

1.4 觀察指標 (1)手術指標：記錄兩組術中出血量，術后排氣、排便、住院時間及結石清除率。(2)術后疼痛程度：以視覺模擬評分法(VAS，0～10分)[5]評估兩組術后6、24、48h的疼痛程度，得分越高，疼痛感越明顯。(3)并發癥發生情況：記錄兩組術后膽漏、感染、胰腺炎、腸穿孔、出血、膽管炎的發生情況。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 三鏡聯合組術中出血量低于ERCP/EST+LC組，術后排氣、排便、住院時間短于ERCP/EST+LC組(P<0.05)，兩組結石清除率比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組術后疼痛程度比較 術后6、24、48h，兩組VAS評分逐漸降低，但兩組間比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較分)

2.3 兩組并發癥發生情況比較 三鏡聯合組患者的術后并發癥總發生率為6.67%，明顯低于ERCP/EST+LC組的26.67%，兩組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

雖然現階段臨床針對膽囊合并膽總管結石的療法較為完善，但隨著人們對醫療的需求不斷提高，對該病的手術要求亦隨之提高，而傳統開腹膽囊切除、膽總管切開取石術等創傷較大，且不宜反復操作，使得腹腔鏡、內鏡相結合的療法逐漸替代了傳統開腹手術[6]。臨床治療時，先行ERCP+EST膽管取石，然后擇期行LC，但二次手術容易延長膽囊合并膽總管結石患者住院時間，增加院內感染風險，亦可能致其產生較大的心理壓力，不利于患者術后快速康復，且目前尚無明確指南指導ERCP+EST膽管取石術后多長時間行LC，不利于提高手術療效[7]。因此，為探索更微創、高效、安全療法，本研究采用將腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡相聯合的三鏡聯合療法對患者進行治療，取得了一定的效果。

三鏡聯合療法中可在腹腔鏡輔助下清晰顯示膽道系統各個組織，有效避免不必要的組織損傷而減少術中出血量；同時，該療法在腹腔鏡、膽道鏡輔助下完成膽總管切開，更有利于提高取石效果，進而促進患者術后康復[8-9]。本文結果顯示，三鏡聯合組術中出血量低于ERCP/EST+LC組，術后排氣、排便、住院時間短于ERCP/EST+LC組，提示三鏡聯合可降低膽囊合并膽總管結石患者術中出血量，促進其術后恢復，縮短其住院時間。王財慶等[10]研究亦指出，相較于ERCP/EST聯合LC，三鏡聯合可促進膽總管結石合并膽囊結石患者的術后恢復，縮短其住院時間。本文結果還顯示，術后6、24、48h，兩組VAS評分逐漸降低，但兩組間比較無統計學差異，進一步說明三鏡聯合亦有微創優勢，分析與該療法切口少、創面小、操作范圍小等有關。

本文結果顯示，三鏡聯合組術后并發癥發生率為6.67%，低于ERCP/EST+LC組的26.67%，提示相較于ERCP/EST聯合LC，三鏡聯合可降低膽囊合并膽總管結石患者術后并發癥發生率。分析其原因可能為：三鏡聯合療法治療期間，將黃斑馬導絲順行插入膽總管，然后經十二指腸乳頭入降部腸腔內，可有效避免刺激十二指腸乳頭；亦可一次性取凈膽管結石，同時保留Oddi括約肌的完整性，有助于減少并發癥發生風險；此外，該療法未放置T管，有助于避免T管脫落，減少膽漏、感染等的發生，安全性高[11]。

綜上所述，相較于ERCP/EST聯合LC，三鏡聯合可降低膽囊合并膽總管結石患者術中出血量，亦有微創優勢，可促進患者術后恢復，縮短其住院時間，同時能有效降低患者術后并發癥發生率，安全性高。值得臨床進一步進行多中心、大樣本量的研究。