糖尿病胃病中胃黏膜AChE和血清NO的變化及意義

樸金龍 陳小平

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南省開(kāi)封市 475002

在我國(guó)，糖尿病是嚴(yán)重危害人們健康的常見(jiàn)病，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。作為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，糖尿病性胃病因糖尿病累及消化道引起，是以胃排空延遲為主要特征的胃動(dòng)力功能障礙，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，輔助檢查提示胃腸道動(dòng)力紊亂，診斷時(shí)應(yīng)排除胃炎、消化性潰瘍等胃腸道基礎(chǔ)疾病[1]。糖尿病胃病被認(rèn)為是胃腸道神經(jīng)肌肉功能異常的表現(xiàn)，胃腸運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)和體液支配，胃腸道內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿(ACh)促進(jìn)胃排空，而一氧化氮(NO)是非腎上腺能非膽堿能的氮能神經(jīng)遞質(zhì)，它作為一種抑制性遞質(zhì)調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)[2]。本文對(duì)糖尿病胃病患者胃黏膜乙酰膽堿酯酶(AChE)和血清NO水平的變化進(jìn)行研究，以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2020年9月于本院診斷治療的80例糖尿病胃病患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男39例，女41例，年齡41～65歲，平均年齡(47.61±6.32)歲；另選取同時(shí)間門(mén)診健康體檢者77例作為對(duì)照組，其中男35例，女42例，年齡40～67歲，平均年齡(47.94±6.22)歲。兩組患者性別構(gòu)成比、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有受試者及家屬均對(duì)研究知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在上腹痛或腹脹、早飽、噯氣、惡心、嘔吐等上消化道癥狀，伴或不伴胃肌肉—神經(jīng)功能障礙。(2)均經(jīng)常規(guī)糖尿病治療，并排除合并胃炎、消化性潰瘍等胃腸道基礎(chǔ)疾病患者。(3)均進(jìn)行常規(guī)B超、生化檢查，無(wú)心、肝、膽、腎臟疾病。(4)胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)胃腸道基礎(chǔ)疾病癥狀。(5)試驗(yàn)前1個(gè)月未使用抗膽堿藥、抗抑郁藥等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院資料不齊全；(2)存在其他胃部疾病；(3)存在腹部手術(shù)史；(4)存在認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 胃病癥狀積分測(cè)定[3]:對(duì)糖尿病胃病患者消化不良癥狀的變化進(jìn)行程度和頻率評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(1)程度評(píng)分：無(wú)癥狀計(jì)0分；患者經(jīng)提示后意識(shí)到有癥狀存在計(jì)1分；患者可意識(shí)有癥狀存在，但能正常生活計(jì)2分；患者能意識(shí)到有癥狀，且存在影響正常活動(dòng)計(jì)3分。(2)頻率評(píng)分：沒(méi)有出現(xiàn)計(jì)0分；偶爾(1%～24%時(shí)間內(nèi))出現(xiàn)計(jì)1分；經(jīng)常(25%～50%時(shí)間內(nèi))出現(xiàn)計(jì)2分；持續(xù)(>50%時(shí)間內(nèi))出現(xiàn)計(jì)3分。評(píng)分越高說(shuō)明患者胃病癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 胃排空功能測(cè)定[4]:采用核素法。所有受試者于檢查前1周內(nèi)未服用任何影響胃排空的藥物，禁食12h后服下混有37MBq80mTc-DTPA的固體試餐，立刻取直立位，采用SPECT探頭采集圖像。記錄時(shí)間分別為試餐后0、15、30、45、60、90、120min。每次采集時(shí)間為60s，采集間歇期病人避免取增加腹內(nèi)壓的動(dòng)作，適當(dāng)活動(dòng)。在采集圖像上將胃劃分為全胃、近端胃和遠(yuǎn)端胃，經(jīng)過(guò)前后位和放射性衰變校正，得到全胃半排空時(shí)間、近端胃半排空時(shí)間、遠(yuǎn)端胃最大計(jì)數(shù)時(shí)間。

1.3.3 胃黏膜AChE檢測(cè)[5]:兩組均做空腹胃鏡檢查，于距幽門(mén)環(huán)2cm左右胃竇小彎側(cè)鉗取一塊黏膜組織，經(jīng)Karnovsky-Roots亞鐵氰化銅法進(jìn)行組織化學(xué)染色。用1∶1甲醛、丙酮溶液固定，把固定好的組織放入恒冷箱切片，取出后放入配制好的孵育液1～2h，切片呈淡棕色后取出經(jīng)水洗、脫水、復(fù)染、封片。先電鏡初步觀察AChE陽(yáng)性產(chǎn)物的顏色及分布，然后使用多功能醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行分析，得到胃黏膜AChE陽(yáng)性面積(μm2)。

1.3.4 血清NO檢測(cè)[6]:保證受檢者禁食禁水12h，取其空腹靜脈血2ml，離心后分離出血清，保存于-20℃以下待測(cè)。用NO檢測(cè)分析試劑盒使用免疫比色法測(cè)定血清NO水平，設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)管、檢測(cè)管和空白管，均加入磷酸鹽緩沖液、硝酸還原酶后分別加入試劑、樣品或雙蒸水混勻，37℃水浴1h，室溫放置10min，用751分光光度計(jì)檢測(cè)光波長(zhǎng)530nm，分別讀取測(cè)定管和標(biāo)準(zhǔn)管吸光度值(OD)，按一氧化氮(μmol/L)=測(cè)定管OD/標(biāo)準(zhǔn)管OD×100計(jì)算。測(cè)定過(guò)程嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，NO試劑盒購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)記錄兩組研究對(duì)象胃排空時(shí)間。(2)記錄兩組胃黏膜AChE陽(yáng)性面積及血清NO水平。(3)胃黏膜AChE陽(yáng)性面積及血清NO水平與胃病癥狀積分相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃排空時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組全胃半排空、近端胃半排空、遠(yuǎn)端胃最大計(jì)數(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者胃排空時(shí)間比較

2.2 兩組胃黏膜AChE面積及血清NO水平比較 光鏡下初步觀察，對(duì)照組陽(yáng)性產(chǎn)物多見(jiàn)且染色深，實(shí)驗(yàn)組AChE陽(yáng)性反應(yīng)產(chǎn)物分布稀疏且染色相對(duì)較淺。實(shí)驗(yàn)組胃黏膜AChE陽(yáng)性面積、血清NO水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者胃黏膜AChE陽(yáng)性面積及血清NO水平比較

2.3 實(shí)驗(yàn)組胃黏膜AChE陽(yáng)性面積及血清NO水平與胃病癥狀積分的相關(guān)性 實(shí)驗(yàn)組糖尿病胃病癥狀積分為(13.06±3.95)分，實(shí)驗(yàn)組胃黏膜AChE陽(yáng)性面積、血清NO水平與胃病癥狀積分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.736、-0.694，P=0.033、0.041)。

3 討論

糖尿病胃病的發(fā)病機(jī)制不確定，可導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良、酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡失調(diào)，使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。糖尿病引起的胃排空延遲是糖尿病性胃病的標(biāo)志，稱為糖尿病性胃輕癱[7]。胃排空延遲屬于胃運(yùn)動(dòng)功能障礙，胃近側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能與遠(yuǎn)側(cè)不同，近側(cè)受納儲(chǔ)存食物，遠(yuǎn)側(cè)研磨食物成為小顆粒，并調(diào)節(jié)其排空[8]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組胃排空延遲明顯，表明實(shí)驗(yàn)組患者胃排空功能有明顯障礙。同時(shí)結(jié)果還表明實(shí)驗(yàn)組胃排空異常是多部位的，近端胃排空時(shí)間延長(zhǎng)表明糖尿病胃病患者胃近側(cè)運(yùn)動(dòng)存在異常，遠(yuǎn)端最大計(jì)數(shù)時(shí)間受近側(cè)胃運(yùn)動(dòng)的影響，但主要反映的仍是遠(yuǎn)端胃運(yùn)動(dòng)情況，如存在異常表明遠(yuǎn)端胃對(duì)食物的研磨時(shí)間延長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)組患者同時(shí)存在近端胃運(yùn)動(dòng)異常和遠(yuǎn)端胃運(yùn)動(dòng)障礙，與相關(guān)研究[9]顯示的糖尿病胃病患者胃竇收縮功能減弱相一致。

迷走神經(jīng)支配胃腸運(yùn)動(dòng)，其低張力導(dǎo)致胃延遲排空，刺激迷走神經(jīng)可促進(jìn)胃排空。胃的活動(dòng)受迷走神經(jīng)釋放的ACh影響，ACh水平反映其活性[10]，正常機(jī)體在神經(jīng)興奮時(shí)神經(jīng)細(xì)胞末梢釋放出微量ACh，使細(xì)胞抑制或興奮，從而產(chǎn)生各種生理效應(yīng)，迷走神經(jīng)釋放的ACh釋放后很快被釋放處附近的AChE破壞，因此ACh與AChE的量保持平衡，通常用AChE的含量表示ACh的活性[11]。采用AChE組織化學(xué)技術(shù)可以觀察到膽堿能神經(jīng)分布情況，因此可以從胃黏膜AchE陽(yáng)性面積來(lái)判斷ACh的量，從而了解迷走神經(jīng)的活性及受損情況[12]。Carantoni等[13]認(rèn)為迷走神經(jīng)病變有可能是引起糖尿病胃輕癱的原因，本研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組患者胃竇黏膜AChE陽(yáng)性腺管染色較淺，且面積明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組患者AChE的表達(dá)明顯降低，表明ACh功能降低，實(shí)驗(yàn)組患者迷走神經(jīng)可能受損，與Carantoni等的觀點(diǎn)相一致。

NO是糖尿病胃病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)重要因素，血清NO水平降低可引起胃排空障礙。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，NO可使胃排空延遲，認(rèn)為NO的這種作用，是由其舒張胃底功能來(lái)完成。NO廣泛分布于各組織特別是神經(jīng)組織中，其生成依賴一氧化氮合酶(NOS)，是NOS在還原性輔酶Ⅱ等因子輔助下，由L-精氨酸為底物催化生成，在神經(jīng)調(diào)節(jié)等方面有重要作用。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，NOS大量存在于胃肌間神經(jīng)叢和胃平滑細(xì)胞，這說(shuō)明NO有調(diào)節(jié)胃動(dòng)力的功能，其水平反映組織NOS表達(dá)，而組織NOS表達(dá)反映氮能神經(jīng)功能[16]。支配胃氮能神經(jīng)元功能受損引起嚴(yán)重的胃動(dòng)力功能障礙，臨床表現(xiàn)為早飽、惡心等。氮能神經(jīng)紊亂可導(dǎo)致正常興奮和抑制失衡，出現(xiàn)胃腸動(dòng)力學(xué)異常，臨床表現(xiàn)為腹飽脹﹑腹痛、噯氣等癥狀。大量研究[17]表明，糖尿病胃病的患者血清NO水平低于正常人群，且有糖尿病胃病的患者血清NO水平隨病程延長(zhǎng)逐漸降低。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者NO水平低于對(duì)照組，提示糖尿病胃病患者可能存在氮能神經(jīng)障礙。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組胃黏膜AChE及血清NO水平與胃病癥狀積分呈負(fù)相關(guān)，提示ACh合成減少與血清低NO水平參與糖尿病胃病的發(fā)病。ACh合成減少提示迷走神經(jīng)可能存在障礙，血清NO水平降低提示氮能神經(jīng)功能可能受損。NO能拮抗ACh的作用但不影響ACh釋放[18]。本研究結(jié)果提示，實(shí)驗(yàn)組血清NO水平降低，且存在ACh遞質(zhì)減少，因此實(shí)驗(yàn)組患者的胃壁膽堿能神經(jīng)功能可能存在障礙，迷走神經(jīng)受損和氮能神經(jīng)功能障礙可能是糖尿病胃病形成的原因。

綜上所述，糖尿病胃病患者胃黏膜AChE陽(yáng)性面積減少和血清NO低水平可部分解釋糖尿病胃病發(fā)病機(jī)制，胃黏膜AChE陽(yáng)性面積、血清NO水平與胃病癥狀積分呈負(fù)相關(guān)，對(duì)了解糖尿病胃病患者癥狀的變化及后續(xù)治療有一定臨床意義。