開放楔形脛骨高位截骨術治療膝關節內側間室骨性關節炎對髕骨參數及關節功能的影響

馬根成，楊自立，劉 旭

膝關節骨性關節炎是由于膝關節軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性退行性骨關節疾病，臨床表現以關節疼痛或由關節疼痛誘發的運動功能障礙等為主[1-3]。隨著我國人口老齡化趨勢的加快，膝關節骨性關節炎的發病率逐漸增高，且嚴重影響患者生活質量[4-6]。開放楔形脛骨高位截骨術(OWHTO)和單髁置換術(UKA)為治療膝關節內側間室骨性關節炎較常用的手術方式，但目前關于兩種術式如何選擇尚存在爭議[7]。本研究回顧性分析不同術式治療膝關節內側間室骨性關節炎對髕骨參數及關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年7月—2020年6月本院收治的膝關節內側間室骨性關節炎98例。納入標準：均滿足美國風濕病學會制定的膝關節內側間室骨性關節炎的診斷標準[8]，且經影像學等檢查確診；膝關節屈曲>100°且肌力正常者；骨關節炎僅發生在內側室；患者自愿簽署知情同意書。排除標準：合并肝、腎、肺等多個器官功能障礙者；半月板功能或外側軟骨存在異常者；屈曲攣縮畸形>15°，脛骨內翻畸形<5°；臨床資料不完整者。98例按照術式分為研究組45例和對照組53例。研究組男11例，女34例；年齡48～70(61.28±5.78)歲；病程1～7(3.36±1.08)年；左膝21例，右膝24例。對照組男14例，女39例；年齡46～67(59.84±6.92)歲；病程1～7(2.96±0.97)年；左膝18例，右膝35例。兩組性別、年齡等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會審批。

1.2方法 術前完善相關術前檢查，于氣管插管全麻或硬膜外麻醉下手術。研究組行OWHTO：于膝前內側做一長約5 cm的切口，并依次切開，松解內側副韌帶淺層，游離部分鵝足,將2枚克氏針自關節面下緣3.5 cm處平行鉆入腓骨頭上緣，確定截骨方向并進行第1刀截骨，保留約1.5 cm厚的脛骨結節，向上與第1刀相交呈110°角進行第2刀截骨，放力線桿，用撐開器逐級將骨折斷端撐開，于X線透視下確保下肢力線經過脛骨平臺外側Fujisawa點，標準內側Tomofix鋼板固定，放置引流管，縫合切口，予以加壓包扎。對照組行UKA：使用美國Biomet公司的Oxford第Ⅲ代活動半月板假體進行置換，操作流程根據UKA的標準[9]，矯正內翻、屈曲攣縮畸形，采用骨水泥固定假體組件。

1.3觀察指標

1.3.1膝關節疼痛評分：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[10]對患者術前、術后1、6、12個月的疼痛情況進行評估，滿分10分，得分與疼痛程度呈正比。

1.3.2關節功能評分：采用美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分[11]對患者術前、術后1、6、12個月的關節功能進行量化評估評分，滿分100分，得分越高表明關節功能越好。

1.3.3愈合情況：于術前、術后6個月在下肢站立位全長正位X線片上測量脛股角(FTA)、脛骨后傾角(PTS)。

1.3.4髕骨高度：于患者術前、術后6、12個月測量髕骨高度，在膝關節屈曲30°側位X線片上采用ISI法測量髕腱長度/髕骨最長對角線長度[12]，采用CDI法測量髕骨關節面最遠端/脛骨平臺上前角距離與髕骨關節面長度[13]，采用BPI法測量髕骨關節面下緣與脛骨平臺的垂直距離/髕骨關節面長度[14]。

1.3.5并發癥：對比兩組圍術期感染、神經損傷、下肢靜脈血栓等發生情況。

2 結果

2.1VAS評分比較 兩組術后VAS評分均呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，但兩組間手術前后不同時間VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同術式治療的膝關節內側間室骨性關節炎兩組手術前后VAS評分比較分)

2.2HSS評分比較 兩組術后HSS評分均呈逐漸升高趨勢，且研究組術后各時間點HSS評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同術式治療的膝關節內側間室骨性關節炎兩組手術前后HSS評分比較分)

2.3FTA、PTS水平變化 兩組術后FTA均較術前下降(P<0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組手術前后及組間PTS比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同術式治療的膝關節內側間室骨性關節炎兩組術前及術后6個月FTA、PTS水平比較

2.4ISI、CDI、BPI水平變化 研究組僅術后12個月CDI低于術前(P<0.05)；對照組術后6個月、12個月ISI、CDI、BPI均低于術前(P<0.05)；兩組術后6個月與12個月ISI、CDI、BPI組內比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組術后6、12個月ISI、CDI、BPI均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 不同術式治療的膝關節內側間室骨性關節炎兩組手術前后ISI、CDI、BPI水平比較

2.5并發癥 研究組出現淺表感染1例(2.22%)，對照組出現假體松動1例(2.22%)，兩組未見其他并發癥。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。淺表感染經換藥后痊愈，假體松動者予以手術治療后假體穩定。

3 討論

膝關節內側間室骨性關節炎屬于老年人群較易發生的一類疾病，該病常造成患側關節疼痛、畸形及活動障礙，嚴重影響老年患者的生活質量[15-17]。對于采取保守治療效果不佳的膝關節內側間室骨性關節炎患者臨床常予以手術治療[18]。

膝關節內側間室骨性關節炎的手術治療方式包括OWHTO和UKA，二者皆可取得較佳的效果[19]。OWHTO可對原關節進行保留，并可糾正下肢異常力線，同時還能有效緩解膝關節內側間室的壓力，促使內外側間室壓力處于均衡狀態[20]。而UKA則通過直接重建膝關節內側間室以促進機體的運動模式恢復正常，兩種術式皆可有效緩解關節疼痛，促進患者關節功能的恢復，以提升患者的生活質量[21-22]。YOON等[23]研究指出，OWHTO可能造成脛骨近端的骨量及矯形角度丟失，而UKA則有可能因力線不佳造成假體的松動、損壞，從而導致功能不良。本研究結果顯示，術后兩組VAS評分均呈逐漸下降趨勢，但兩組手術前后不同時間VAS評分比較差異無統計學意義，提示兩種術式均可有效緩解患者的疼痛情況。本研究發現，術后兩組HSS評分均呈逐漸上升趨勢，且研究組術后各時間段HSS評分均高于對照組，說明兩種術式皆可改善患者的關節功能，但與UKA相比，OWHTO效果更為顯著。此外，與術前相比，兩組術后6個月FTA均明顯下降，提示UKA和OWHTO皆可矯正患肢力線，但兩組手術前后PTS比較差異無統計學意義，說明內固定無松動、截骨力線無明顯丟失。

目前，用于測量髕骨高度的方式較多，但由于不同的測量方法原理不同，且測量結果存在爭議[24-25]。較為常用的髕骨高度測量方法有ISI、CDI及BPI三種[26]。ISI是以髕腱長度為基準的測量方式，其是反映髕韌帶長度的直接指標與髕骨高度的間接指數，YONEKURA等[27]研究指出，若患者的髕韌帶長度不變，則無論脛骨關節線水平如何變化，ISI皆不會發生變化，但其對于髕腱遠端脛骨止點的參考點識別較困難。CDI是以關節線為參考的測量方式，是指通過髕骨關節面最遠端和脛骨平臺上前角距離同髕骨關節面長度的比值。KATAOKA等[28]研究表明，將CDI應用在髕骨高度的測量中具有較好的重復性，較ISI對于髕骨高度的測量更直接，但CDI會受脛骨后傾角度的影響。而BPI為髕骨高度相對于脛骨關節線的參考，亦會受脛骨后傾角度的影響。本研究結果顯示，研究組術后6、12個月ISI、CDI、BPI均高于對照組，說明OWHTO對髕骨高度的影響較小。本研究結果還顯示，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，說明兩種術式治療膝關節內側間室骨性關節炎安全性均較高。

綜上所述，OWHTO治療膝關節內側間室骨性關節炎效果確切，可有效緩解患者的疼痛，改善患者關節功能，且力線糾正理想，對髕骨高度的影響較小。