大皰性類天皰瘡23例誤診分析

范 婷，孫慧雅，季易環(huán)，王 軍

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)是一種好發(fā)于老年人的自身免疫性表皮下大皰病。BP皮疹多樣，可表現(xiàn)為濕疹、多形紅斑等，其誤診率高，且嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。選擇皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院2015年1月—2020年12月診治的34例BP，其中23例被誤診，誤診率為67.6%。現(xiàn)回顧性分析23例被誤診BP的臨床資料，旨在總結(jié)誤診原因及預(yù)防對策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例中男14例，女9例；年齡48～78歲；病程1個月～2年。11例合并心血管疾病(包括高血壓病、冠心病、心肌缺血)，3例合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括腦梗死、腦出血、脊髓炎)，5例合并多個系統(tǒng)疾病。

1.2組織病理學(xué)表現(xiàn) 本組23例主要表現(xiàn)為表皮下水皰，水皰內(nèi)可見嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞；真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤，以嗜酸粒細(xì)胞為主，少數(shù)病例可見單核細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤。

1.3免疫熒光檢查 本組23例均行直接免疫熒光檢測，其中基底膜帶IgG線狀陽性2例，基底膜帶補(bǔ)體C3線狀陽性7例，基底膜帶IgG和補(bǔ)體C3均線狀陽性10例。2例行間接免疫熒光，抗BP180抗體IgG均陽性。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 ①誤診為濕疹14例(60.9%)，其中男9例，女5例；患者首發(fā)皮疹均未見典型水皰、大皰，且無口腔和生殖器黏膜損傷；皮損以全身散在大小不等紅斑、丘疹為主，瘙癢程度較劇烈。患者均予以抗組胺藥物口服及糖皮質(zhì)激素藥膏外用，療效欠佳。②誤診為天皰瘡5例(21.7%)，其中男4例，女1例；患者首發(fā)皮疹以全身散在紅斑、水皰為主，Nikolsky征陽性，且2例口腔黏膜受損，伴隨程度不等的瘙癢癥狀。患者予以口服糖皮質(zhì)激素治療，皮疹控制欠佳。③誤診為多形紅斑2例(8.7%)，其中男1例，女1例；患者首發(fā)皮疹以軀干散在分布大小不等水腫性紅斑，部分中央為青紫色，有水皰，且無口腔和生殖器黏膜損傷。患者具體處理方案不詳，療效欠佳。④誤診為丘疹性蕁麻疹1例(4.3%)，女，47歲；患者首發(fā)皮疹為四肢散在紅色丘疹、丘皰疹，無口腔和生殖器黏膜損傷，且有花草接觸史。患者予以糖皮質(zhì)激素藥膏外用治療1周，療效欠佳。⑤誤診為臍周炎1例(4.3%)，女，71歲；患者首發(fā)皮疹為臍周片狀暗紅斑，無口腔和生殖器黏膜損傷。患者予以莫匹羅星軟膏治療，無明顯療效。本組23例中，5例于我院誤診，其余均于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診。誤診時(shí)間為3 d～2個月。

2.2確診及治療 23例均入我科住院，行皮膚組織病理學(xué)和免疫熒光檢查后，均確診為BP，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺、煙酰胺等藥物及外用藥膏治療，除1例自動出院外，其余患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn)后出院。所有患者定期在我科門診隨訪，觀察患者有無藥物治療的不良反應(yīng)、皮膚水皰數(shù)量變化及紅斑面積和程度。

3 討論

3.1臨床特點(diǎn) BP是一種針對BP180和(或)BP230蛋白自身抗體引起的自身免疫性大皰病[1-3]。BP的發(fā)病率逐年升高，特別是西方國家，上升更加明顯[4]。在多數(shù)歐洲國家，BP發(fā)病年齡在75歲以上，女性明顯多于男性[5]。歐洲的BP流行病學(xué)研究表明，其年發(fā)病率為(2.5～42.8)/100萬，而亞洲的年發(fā)病率為(2.6～7.5)/100萬[6]。該病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前病因不明，認(rèn)為主要與藥物、遺傳、免疫、感染等有關(guān)[7-8]。BP最典型的臨床表現(xiàn)為在正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰，Nikolsky征陰性，較少累及黏膜，且伴有不同程度的瘙癢。但在臨床上，BP的皮疹具有多樣性，多數(shù)BP患者的首發(fā)癥狀處于非大皰、瘙癢期，且可能持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)月，在此階段，可以出現(xiàn)濕疹樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹等多種表現(xiàn)，很難明確診斷[4,9]。

3.2診斷 臨床診斷一般按照“大皰性類天皰瘡臨床實(shí)踐指南診斷要點(diǎn)”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：①好發(fā)于老年人，紅斑或正常皮膚上有緊張性大皰，皰壁緊張，Nikolsky征陰性；②黏膜受累少見且輕微；③糜爛面容易愈合；④組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，基底膜帶IgG、補(bǔ)體C3線狀沉積；⑤血清抗基底膜帶循環(huán)抗體陽性。

3.3鑒別診斷 BP應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：濕疹、尋常型天皰瘡、大皰性多形紅斑、瘢痕性類天皰瘡、帶狀皰疹、丘疹性蕁麻疹、皰疹樣皮炎等。

3.3.1濕疹：濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，皮疹多樣，具有反復(fù)、頑固等特點(diǎn)，可嚴(yán)重影響患者的日常生活[11]。在臨床上可以分為急性、亞急性、慢性濕疹。濕疹診斷要點(diǎn)：①皮疹表現(xiàn)多樣，常見紅斑、丘疹、丘皰疹，中心部密集，界限不清；②滲出傾向明顯，慢性可有苔蘚樣變；③瘙癢劇烈；④反復(fù)發(fā)作[12]。

3.3.2尋常型天皰瘡：尋常型天皰瘡也是一種慢性自身免疫性大皰性皮膚病，由針對Dsg1和Dsg3的自身抗體引起，也是天皰瘡中最常見和最嚴(yán)重的類型[13]。在臨床上與BP的表現(xiàn)類似，均為在正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰或大皰，但二者的區(qū)別在于尋常型天皰瘡黏膜受累多且嚴(yán)重，糜爛面極易出血不易愈合，皰壁薄而松弛，Nikolsky征陽性。二者的病理表現(xiàn)區(qū)別為，尋常型天皰瘡是表皮內(nèi)水皰，基底上方的棘層細(xì)胞松解，產(chǎn)生裂隙、水皰，基底層細(xì)胞呈“碑石”狀[14]；而BP是表皮下水皰，基底層完整。直接免疫熒光顯示，尋常型天皰瘡患者表皮細(xì)胞間可見IgG和補(bǔ)體C3沉積，BP患者基底膜帶可見IgG和補(bǔ)體C3或僅有補(bǔ)體C3呈線狀沉積。

3.3.3大皰性多形紅斑：多形紅斑是一種急性、自限性疾病，一般與病毒感染、藥物等有關(guān)，主要是單純皰疹病毒感染[15]。典型皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹，呈靶形損傷，可累及黏膜；與BP不同，大皰性多形紅斑組織病理顯示表皮基底細(xì)胞液化變性，真皮與表皮連接處有淋巴細(xì)胞浸潤，形成界面皮炎，嚴(yán)重時(shí)可形成表皮下水皰，海綿水腫形成[16]。

3.3.4瘢痕性類天皰瘡：瘢痕性類天皰瘡是一種罕見的慢性自身免疫性水皰疾病，主要侵犯黏膜，尤其是口腔黏膜、眼結(jié)膜，可產(chǎn)生瘢痕，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道、眼部、消化道等部位出現(xiàn)后遺癥[17-18]。若瘢痕性類天皰瘡泛發(fā)全身，很難與BP鑒別，二者臨床和組織病理變化包括直接免疫熒光檢查均不易區(qū)別，最主要的區(qū)別是瘢痕性類天皰瘡黏膜受累更重，愈合后會有瘢痕形成。

3.3.5帶狀皰疹：帶狀皰疹屬于病毒感染性疾病[19-20]，典型皮損為紅斑基礎(chǔ)上可見簇集性水皰，單側(cè)分布，不超過身體正中線，伴有神經(jīng)痛，神經(jīng)痛可發(fā)生在皮損出現(xiàn)之前、同時(shí)和之后。部分患者會出現(xiàn)瘙癢癥狀而無疼痛癥狀，若BP處于大皰期，易誤診為帶狀皰疹。

3.3.6丘疹性蕁麻疹：丘疹性蕁麻疹皮損表現(xiàn)為軀干、四肢出現(xiàn)紅色丘疹、丘皰疹，瘙癢明顯，一般黏膜不受累，發(fā)病前有蟲咬史或外出史。

3.3.7皰疹樣皮炎：皰疹樣皮炎是一種腹部疾病的皮膚表現(xiàn)，好發(fā)部位為肘部、膝部、臀部，常對稱分布，其皮疹表現(xiàn)具有多樣性，可出現(xiàn)紅斑、丘疹、斑疹、水皰，常以水皰為主，Nikolsky征陰性，瘙癢劇烈，偶見燒灼感或疼痛感[21]。直接免疫熒光檢查真皮乳頭可見IgA及補(bǔ)體C3呈顆粒狀沉積。

3.4治療 在治療上，首選糖皮質(zhì)激素，單用糖皮質(zhì)激素治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，但在治療上需注意糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑引起的不良反應(yīng)，需積極防治血糖升高、感染等不良反應(yīng)。

3.5誤診原因分析 ①BP在非大皰期，臨床皮疹表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為蕁麻疹樣、濕疹樣或類似于多形紅斑或皰疹樣皮炎皮疹，且可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等。龐曉文等[22]在臨床分析中發(fā)現(xiàn)，僅有70.59%的BP患者初發(fā)皮損為典型的水皰、大皰，35.29%患者皮損呈多形性，易誤診。也有報(bào)道顯示，BP在發(fā)病早期誤診率>50%，非大皰期最易誤診為濕疹，且非大皰期持續(xù)時(shí)間越長，誤診率越高；大皰期最易誤診為單純皰疹或帶狀皰疹[6]。在疾病早期，皮損表現(xiàn)不典型，若不重視，極易誤診為其他疾病。②BP相對于皮炎濕疹類疾病，發(fā)病率低，并且BP早期皮疹也可出現(xiàn)濕疹樣改變，若醫(yī)師沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)或者對BP沒有深入了解，極易將早期BP誤診為濕疹。③BP和天皰瘡的臨床表現(xiàn)很難區(qū)分，特別是在Nikolsky征可疑時(shí)，只有通過組織病理學(xué)和免疫熒光檢查才能夠明確區(qū)分。④本組23例中有18例在我院確診前均在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院(或診所)誤診，與皮膚專科醫(yī)師相比，當(dāng)?shù)蒯t(yī)師皮膚專科理論知識不夠扎實(shí)，治療皮膚疾病臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富，常見皮炎、濕疹可以診治，但專業(yè)性較強(qiáng)的疾病就診治困難。

3.6防范誤診措施 ①基層醫(yī)師應(yīng)全面了解皮膚科常見疾病，熟練掌握常見疾病的診治，若不能做出準(zhǔn)確的診斷，應(yīng)建議患者及時(shí)前往上級醫(yī)院就診，以免耽誤治療；②詢問病史應(yīng)全面，并拓寬診斷思維，考慮到多種疾病的可能性；③積極完善相關(guān)檢查，以免出現(xiàn)漏診和誤診的情況。

綜上所述，臨床醫(yī)師在接診老年初發(fā)濕疹樣、蕁麻疹樣、多形紅斑樣皮疹患者時(shí)，應(yīng)全面詢問病史，了解患者的發(fā)病情況及診療經(jīng)過，警惕BP，在未能明確診斷時(shí)，可盡早行組織病理學(xué)及免疫熒光檢查，提高診斷正確率，降低誤診率，并及時(shí)給患者制定完善的治療方案。