基于煨膿生肌和濕性愈合理念探討混合痔術后中西醫創面治療進展

孫菀妮 柳越冬

痔瘡是肛腸科領域中的多發疾病，占據肛腸疾病患者的比例約為80.6%[1]，是最常見的肛腸疾病。其中混合痔是最嚴重的類型之一。痔靜脈叢發生曲張，導致原來分隔的內痔和外痔連在一起[2]。主要癥狀表現為痔核外露、肛門異物感、便血等，給患者帶來極大痛苦。一般保守治療無效時，為避免病情發展，臨床對于Ⅲ、Ⅳ度中重度混合痔采取手術根治，最常用的為混合痔外剝內扎術式[3，4]，分別處理內外痔，將外痔切除內痔結扎，可最大程度上保持肛門的完整，保護患者的齒狀線區和肛墊[5]，臨床上該手術已較為成熟，但術后恢復問題仍困擾著臨床工作者，肛門手術的創面直接與污染物接觸，且肛門、直腸周圍分布著豐富的淋巴結、神經、血管，術后恢復階段出現一系列并發癥，如水腫、出血等[6,7]，導致傷口感染，恢復速度慢，并且給患者造成身心壓力。因此如何快速有效地解決術后不良癥狀，從而縮短創面愈合時間，減輕患者痛苦，成為影響混合痔外剝內扎術后恢復的關鍵因素。

1 煨膿生肌理論與中醫混合痔術后創面治療

1.1 中醫對混合痔術后創面治療的理解痔病手術可歸為中醫學“金創”“金刃所傷”范疇，病者受到外傷的影響，氣血運行受阻，金刃所加，必有氣血損耗，創面缺乏氣血的營養，愈合困難。《薛氏醫案》：“臀，膀胱經部分也……其道遠，其位僻”。膀胱經具有氣血充足的特點，但肛門部位氣血難以到達，導致恢復速度緩慢。《醫宗金鑒》謂：“傷損之證，血虛作痛”。脈絡受損引發津液運行不暢，水濕停滯，瘀不得除，濕、熱、虛、瘀相互搏結，相兼為病。可見，中醫認為痔病術后創面難以愈合的病因病機多為濕熱蘊結、氣滯血瘀和氣血虧虛。因此對于痔病術后創面治療多采取“清熱利濕、祛瘀消瘢、養血生肌”以及“消托補”的內外治則。

1.2 中醫煨膿生肌理論明代《外科啟玄》提出煨膿生肌概念，用于指導外傷恢復：“大凡瘡毒已平……若不貼其膏藥，赤肉無其遮護，風冷難以抵擋”。在換藥時保護創面，在創面愈合后期階段，通過外敷中藥膏劑或散劑于創面之上，防止創面受損，并且施以藥膏，促進傷口的藥物吸收，排膿生肌，縮短傷口的愈合時間。中醫的膿為皮肉之間熱勝肉腐的產物，其形成和氣血有關。《外科全生集》中提到“毒之所化必由膿，膿之來，必由氣血”。膿是觀察創面生長好壞的一個重要參照物，膿液的有無提示著正氣是否托毒外出，不僅如此，膿液的色澤、稠稀、氣味等也都提示著全身的機能與創面局部的愈合狀態。煨膿是謂關鍵所在，創面膿液若質地濃稠，滲出量大，代表愈合情況良好，若創面膿少質稀，則久潰難斂[8，9]。腐膿既是機體的病理代謝產物，同時膿液與藥物的交互融合又為創面修復提供一個相對密閉的津液環境。膿液中含有的蛋白質、氨基酸以及細胞生長因子也可為肉芽的生長提供營養支持[10]。煨膿生肌是指傷口愈合要在一個濕潤的環境中進行，這與西醫濕性愈合理念有一定的共通之處。

1.3 煨膿生肌理論在混合痔術后創面治療的應用清代徐靈胎《醫學源流論·圍藥論》提到“外科之法，最重外治”。中醫外科治療疾病的傳統方法之一，即為外治法，對于體表顯現的傷病直接給藥治療，在疾病早期就阻斷外邪。煨膿生肌法作為中醫外科發展保留至今的特色療法，在臨床中療效突出。其對于混合痔術后創面愈合亦有顯著成效，在臨床中應用廣泛，基于煨膿生肌理念的創面治療外用中藥繁多，主要劑型包括膏劑、散劑等。

1.3.1 中藥膏劑中藥膏劑的來源歷史悠久，制作方法主要將中藥和油類熬制成膏，可用于涂抹患處，藥效快，通過膏藥的滲透，在短時間內發揮效果，并且可以持續吸收藥物，膏劑在中國古代已被廣泛使用。膏劑具有柔軟、濕潤的特性，覆蓋皮膚黏膜液化而形成了一層保護膜，使創面保持一定的溫度和濕度，隨著血液的不斷局部循環，藥物分子進入皮膚，代謝產生“膿”。因此中藥膏“煨”出的膿，并非真正意義上的膿液。古籍描述為色黃明凈，無臭穢氣味。此類產物能夠促進毒素的排出，還具有協助殺菌的效果，保持創面的濕潤，使得肉芽組織得以正常恢復[11]，具有一定抗感染功效。在低氧的環境中，成纖維細胞更容易生長，刺激生長因子釋放，加速血管和組織的恢復，有利于傷口的愈合。膏劑潤滑避免了藥物與創面粘連，緩解疼痛，為創面提供一個良性的愈合屏障[12]。

劉學夫等[13]提出一效膏用于肛腸病術后患者符合煨膿生肌理論，患者術后恢復效果良好。秦鶴等[14]以濕熱下注型混合痔患者作為試驗對象，觀察一效膏外敷的功效，與此同時設置了一組對照組，使用馬應龍麝香痔瘡膏。對比發現，使用一效膏的研究組患者創口恢復時間更短，并且患者疼痛感明顯減輕，證實一效膏用于混合痔術后創面治療臨床療效顯著。馮國綢等[15]研究指出三黃痔瘡膏在混合痔患者術后恢復中療效良好，其試驗以接受混合痔外剝內扎術的患者為對象，其中術后治療組患者換藥選擇三黃痔瘡膏(黃連、黃柏、生大黃、紫草、白芷、當歸、地榆、白及、五倍子、冰片組成)，對照組患者的換藥選擇凡士林紗條。對比得出：對照組痊愈率53%，治療組痊愈率75%,三黃痔瘡膏組治療效果更佳(P<0.05)。栗時詳[16]分析美寶濕潤燒傷膏(黃芩、地龍、黃連、罌粟殼、黃柏等)在混合痔患者傷口的恢復效果，試驗設置2組，研究組外敷美寶濕潤燒傷膏，對照組為常規凡士林油紗換藥，記錄不同組患者的恢復情況以及疼痛感。試驗結果得出研究組患者疼痛感明顯降低，相比另一組恢復時間也更短，差異具有統計學意義(P<0.05)。因此美寶濕潤燒傷膏外敷能夠幫助混合痔術后瘡面的恢復,緩解患者的疼痛感，縮短住院時間。

1.3.2 中藥散劑散劑是中國古代常用的一種劑型，《傷寒雜病論》中有所記載，散劑適用于多種病證，同時使用方法多樣，既可內服又可外用，通過古代醫家的大量實踐已形成成熟的體系[17]。中藥散劑在中醫外科治療中以外用居多，將中藥粉碎、混勻制成粉狀并覆蓋于創面。散劑雖也具有較好的保護創面，促進愈合的作用，但由于粉狀固定性較差，易于撒落，一定程度上影響了藥效的充分發揮，隨著中藥劑型的完善進步，散劑未來將會更好地作用于混合痔術后創面愈合，緩解術后并發癥。

吳艷彥[18]將生肌散(煅龍骨20 g，兒茶、黃柏、赤石脂各10 g，血竭、乳香、沒藥各9 g，冰片3 g)均勻撒在紗條上覆蓋創面用于混合痔術后換藥，并以凡士林紗條作對照，對比兩者的不同。試驗發現，混合痔術后使用生肌散能夠促進創面的恢復，患者疼痛感明顯降低，創面水腫也得到好轉。查德華等[19]采用白竭散(白及、龍血竭)外敷觀察對混合痔術后創面愈合的促愈作用。對照組采用常規的換藥，觀察組在此基礎上增加白竭散外敷。對比發現，采用白竭散的一組恢復時間更短，相比于對照組恢復情況更佳(P<0.05)。結果反映白竭散有助于混合痔術后恢復，有良好的創面修復作用。焦浩等[20]開展冰硝散(芒硝50 g，冰片10 g)外敷的對照試驗研究，選取80例混合痔術后患者為研究對象，對比水腫情況。采取隨機的原則將總樣本分為對照組和研究組。其中對照組治療方案為地奧司明片，研究組治療方案為地奧司明片加冰硝散外敷。對比發現，研究組患者肛緣水腫明顯好轉，并且和對照組相比評分更低(P<0.05)，采用地奧司明片加冰硝散治療有助于并發癥的減輕，術后疼痛、便血等情況明顯好轉，較對照組患者治療有效率更高(P<0.05)。實驗證明冰硝散外敷有助于混合痔術后的恢復。

2 濕性愈合理論與西醫混合痔術后創面治療

2.1 西醫對混合痔術后創面治療的理解現代醫學認為創面的修復是一個復雜的動態化過程，由于多種細胞及生長因子不斷相互作用發生的組織再生。因此將混合痔術后的創面愈合過程主要分為3個階段即炎癥反應階段，細胞繁殖階段和瘢痕形成階段。在炎癥反應期，血管開始收縮，局部纖維和蛋白凝聚，創面得以止血，又稱為凝血階段。炎癥反應期受到生長因子的影響[21]，一方面生長因子在調節過程中蛋白水解酶開始工作，清除壞死的組織，另一方面新的生長因子被激活，刺激創面炎癥反應，此階段和組織恢復有關。創面組織開啟修復進程后，稱為細胞繁殖分化期。新鮮的肉芽組織不斷生長逐漸形成瘢痕也就是瘢痕形成階段，在這一過程中創面逐漸修復。隨著多種細胞成分(主要是巨噬細胞)、生長因子及神經、免疫系統相互調節，瘢痕組織的膠原溶解、更新，最后完成瘢痕消除[21,22]。在現代醫學中創面修復治療主要通過對炎癥和細胞進行調控，發揮細胞的修復功能，從而加速傷口恢復[23]。

2.2 西醫濕性愈合理論濕性愈合理論是目前西醫創面治療的基本理念。19世紀60年代，Odland提出了傷口的水泡完整有助于創面愈合的觀點。英國動物學家Winter博士通過實驗驗證：濕性環境更有助于傷口的恢復，恢復速度比干性環境要快1倍，他將其總結為傷口濕性愈合理論，這也是現代濕性愈合理念發展的根基。在濕性環境下，酶和酶活化因子的作用體現，傷口的壞死組織被溶解，避免了細菌大量滋生，形成具有抵抗細菌作用的屏障，保護機體。滲液創造的濕潤環境能夠使細胞長久生存，刺激生長因子，加速細胞的再生。傷口在一個相對密閉的環境中，濕度和溫度都較為適宜，密閉環境還可以隔絕氧氣，使得創面處于低氧張力下，幫助創口的肉芽組織生長，加速傷口恢復。密閉環境還能夠使pH值處于微酸狀態，細菌生長被阻礙，局部的微生物難以生存，增強機體免疫。傷口的滲出液為毛細血管提供養料，通過免疫細胞和生成因子對細胞進行刺激，加速組織的生長，成纖維細胞和內皮細胞不斷成熟，最后形成瘢痕，完成傷口愈合階段。

2.3 濕性愈合理論在混合痔術后換藥中的應用近年來隨著醫學材料學不斷進步，不同種類的新型敷料應際而生，正是基于濕性愈合的現代創面治療理論，給傷口創造一個仿效創面水泡生理愈合的濕潤低氧條件，以利于壞死組織溶解，傷口的再上皮化增強，恢復時間縮短。濕性敷料為生物活性敷料，和以往的紗布敷料不同，其可以幫助傷口的保濕和修復。濕性敷料能夠讓生長因子蛋白或多肽的更容易釋放，從而調控傷口的恢復，在生長因子的刺激下，肉芽組織不斷再生。濕性敷料還具有減輕傷口疼痛的優點，不與傷口粘連，保護神經末梢不受損害，傷口的出血明顯減少，可以避免肉芽組織和皮膚的反復損傷，保持新生組織的完整性。

濕性愈合敷料的種類多樣，不同的敷料基質發揮的作用也存在差異,可以根據傷口不同階段的需求選擇適宜敷料。當前主要應用的濕性愈合敷料包括藻酸鹽敷料、水凝膠敷料、銀離子敷料、各類復合敷料等。杜燕紅[24]通過比較藻酸鹽敷料與紅油膏紗條用于混合痔術后換藥，探究兩者的療效。研究結果發現，藻鹽酸敷料在緩解術后疼痛方面效果顯著，紅油膏紗條能夠縮短創面愈合時間，緩解肉芽水腫。高翔等[25]等將銀離子藻鹽酸抗菌輔料用于混合痔術后換藥，通過觀察比較對照組的創面愈合率以及創面滲出液巨噬細胞的比率，發現銀離子藻鹽酸抗菌輔料可有效促進創面愈合。銀離子藻鹽酸抗菌輔料在與血液或滲液結合后，可轉化為凝膠狀物質，不僅可以吸收滲液同時還有很好的抑菌作用，非常適用于混合痔術后特殊部位的換藥。陳超云[26]采用萬花油加藻酸鈣敷料聯合用于混合痔術后換藥，對照組應用傳統換藥方式凡士林紗條保護創面并引流，2組愈合率均為100%，但研究組患者的創面愈合速度更短，與對照組之間差異明顯。越來越多的研究旨在尋找中西醫相結合的外科換藥方式，為臨床術后換藥帶來了新思考。

3 討論

煨膿生肌與濕性愈合理論作為中醫與西醫的創面治療理念，雖是2種獨立存在的基本理論，但在促進創面愈合的結果上是療效一致的。總的來說，2種存在一個共同點，即傷口恢復需要一個濕潤封閉環境。濕潤環境下傷口的滲出液可以為創面修復提供營養，并且其內含有大量的免疫細胞和生成因子，刺激創面的修復。中醫中煨膿生肌的“膿”也指的是滲出液等組織，既有壞死組織的細胞溶解物，還有血漿外滲物，包括成纖維細胞、中性粒細胞、單核巨噬細胞等。有關中醫的煨膿生肌中“膿”和濕性愈合分泌物之間的差異有待進一步研究，在現代的醫學治療中，濕潤愈合理論側重于愈合環境，調動機體的再生能力，而把創面修復看做一個相對被動化的過程。煨膿生肌理論強調中藥的動態作用，如提膿祛腐、斂創生肌等，側重于創面愈合的主動性。中醫的疾病治療是整體論證，局部的損傷恢復還受到其他因素的影響，如臟腑、津液等，可以以此為出發點，整體治療疾病，幫助創面的恢復，調控氣血，疏通經絡。

混合痔手術本身就是一種創傷性治療，且肛門位置特殊，術后多伴隨疼痛、感染、水腫等一系列并發癥，延緩創面的愈合，因此術后換藥就顯得尤為關鍵，直接影響著創面的恢復。大量研究顯示，近年來中醫藥外用在混合痔術后換藥中發揮顯著療效，促創面愈合時間快，新型濕潤敷料在緩解術后創面疼痛的療效最明顯，能夠為創面提供保護屏障，起到良好的抑菌作用。在未來研究中如何將中藥與新型敷料加以聯合應用，發揮各自的優勢，運用中藥滋潤創面、清熱利濕、消腫生肌、止痛止血等作用，聯合運用新型濕潤敷料，達到藥物與傷口完全貼合，緩解疼痛，促進內在循環加速創面愈合。運用中西醫結合的思路治療混合痔術后創面修復，對中藥劑型加以改善在中醫藥治療混合痔術后創面修復有著廣闊的臨床應用前景。