黑地黃丸治療慢性腎衰竭研究進展

李 博

慢性腎衰竭以腎臟功能減退、代謝產物潴留、水/電解質及酸堿平衡失調、惡心嘔吐及食欲減退等為主要臨床表現。目前慢性腎衰竭發病率較高，中醫將其歸為“水腫”“關格”“癃閉”等范疇。該病證屬本虛標實,正虛為本,濕毒、濁毒、瘀毒為標,其病機是脾腎兩虛、濕濁內阻,應治以健脾補腎、化濕降濁。黑地黃丸出自劉完素《素問病機氣宜保命集》卷下，黑地黃丸對慢性腎功能衰竭患者的貧血、血脂代謝、消化系統、甲狀腺激素等方面均有改善[1，2]。前期對黑地黃丸在慢性腎衰竭等方面的臨床研究較多，現對其組成藥味化學成分及其藥理作用的研究進行綜述，為下一步不同劑型的黑地黃處方有效成分對比研究做鋪墊。

1 慢性腎衰竭診斷依據

臨床診斷依據為腎臟結構和功能異常持續時間大于3 個月者，滿足檢查項中腎損傷標志之一(白蛋白尿AER≥30 mg/24 h、ACR≥30 mg/g或≥3 mg/mmol；腎小管相關病變；尿沉渣異常；影像學所見結構異常；組織學異常；腎移植病史) 或腎小球濾過率下降(eGFR<60 ml/min)[3]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[4]慢性腎衰竭辨證為脾腎虧虛、濁毒瘀阻證。

2 處方及制法

黑地黃丸制備工藝為熟地黃、蒼術、干姜三味中藥研末與蒸熟大棗混勻，揉制成丸劑。腎為先天之本，熟地黃補腎填精、滋陰養血，補腎以固封藏，脾為后天之本，蒼術燥濕健脾，使之脾運健旺，水道得通，濕濁得除，先后天相互資助，剛柔并濟，兩藥配伍，既不滋膩又不燥烈，脾腎雙補，干姜溫中散寒、回陽通脈，主入溫里，其氣凝滯，主入中焦脾胃，大棗補中益氣、養血安神、緩和藥性，姜棗共用為健脾和胃常用搭配。

3 黑地黃丸處方藥味相關成分及藥理作用分析

3.1 藥味相關成分分析

3.1.1 熟地黃的主要化學成分2020版《中華人民共和國藥典·四部》[5]收載熟地黃酒燉和清蒸2種炮制方法。熟地黃主要含有環烯醚萜及其苷類、糖類、呋喃醛類、苯乙醇苷類等成分。環烯醚萜及其苷類是其主要有效成分，主要包括梓醇、二氫梓醇、地黃苷A、地黃苷D等；糖類成分占熟地黃較大比例，分為多糖、寡糖(低聚糖)和單糖，據報道多糖含量65.9 mg/g，蜜二糖、甘露三糖、果糖和葡萄糖含量增加，熟地黃中的寡糖以甘露三糖為主[6]；呋喃醛類主要以5-羥甲基糠醛(5-HMF)為主；苯乙醇苷類成分(如：肉蓯蓉苷A、毛蕊花糖苷、異毛蕊花糖苷等)，經過加工炮制易水解，故多存在于生地黃中，熟地黃中含量較少。

3.1.2 蒼術的主要化學成分蒼術的化學成分主要含有揮發油(倍半萜、烯炔類等)、黃酮類、苷類(倍半萜苷類、烯炔苷類等)、多糖類(阿拉伯糖、半乳糖等)等。其中以揮發油含量最高，諸多研究表明蒼術酮、蒼術醇、β-桉葉油醇、蒼術素、白術內酯等為揮發油主要組成成分，且為蒼術發揮功效的主要成分。許晨曦等[7]研究表明桉葉烷型倍半萜類是蒼術揮發油中含量最高的,其中β-桉葉油醇(18.89%)，其次是蒼術酮(13.71%)和蒼術醇(11.05%)。2020版《中華人民共和國藥典·四部》[5]中是以烯炔類的蒼術素為目標成分，要求含量不低于0.3%。

3.1.3 干姜的主要化學成分干姜含揮發油、姜辣素類、二苯基庚烷類等化學成分，還含有少量黃酮類、糖苷類、多種維生素和微量元素等，其中揮發油主要成分為單萜類物質，如α-姜烯、α-蒎烯、β-金合歡烯、β-倍半萜類等；姜辣素包括姜酚、姜烯酚和姜酮等成分；二苯基庚烷主要有2類分別為線性和環狀二苯基庚烷類化合物。

3.1.4 大棗的主要化學成分大棗主要含有糖類、黃酮類、三萜皂苷類、以環磷酸腺苷為代表的核苷類、谷甾醇等甾體類以及氨基酸、維生素等。其中以糖類最為豐富，含有多糖及水溶性糖類;黃酮類物質除蘆丁外，大多為黃酮碳苷，如當藥黃素等；皂苷類以達瑪烷型三萜皂苷為主；氨基酸類包括人體必需氨基酸蘇氨酸，也含有脯氨酸、天冬氨酸、組氨酸、精氨酸4種非必需氨基酸。

3.2 藥理作用分析

3.2.1 對血液系統的影響研究表明[8]，對不同血虛模型小鼠外周血象、骨髓有核細胞下降，熟地黃多糖均有拮抗作用，對小鼠造血干細胞熟地黃多糖具有促進增殖、分化作用，提高模型大鼠血白介素-6、白介素-2、促紅細胞生成素的水平。于震等[9]研究發現地黃苷D具有滋陰補血和降血糖作用。茅蒼術多糖可降低健康小鼠血糖, 促進高血糖小鼠胰島素分泌，蒼術酮是一種安全有效的抗高血壓成分[10]。干姜水提物、揮發油，及其中的姜酚均可預防血栓形成及抑制血小板聚集[11]，6-姜酚能有效抑制脂肪生成，并可以降低高血糖、治療高胰島素血癥等。研究表明大棗多糖能抑制高脂膳食所致小鼠血脂的升高，因此具有降血脂作用[12]。

3.2.2 提高免疫作用經研究，將熟地黃多糖分為3個劑量灌服小鼠7 d加強免疫，表明對小鼠機體免疫熟地黃多糖有增強作用[13]。王軍等[14]研究表明地黃苷A具有滋陰作用, 增強體液免疫和細胞免疫功能。研究表明[15]蒼術多糖類成分能有效調節腸道免疫系統，腹腔注射蒼術多糖能增加小鼠的脾臟重量及脾細胞數，并能對抗潑尼松龍對脾臟、胸腺等免疫器官所造成的萎縮效應。大棗多糖能有效促進小鼠脾細胞組織結構和免疫功能的改善[16]。

3.2.3 對消化系統的影響熟地黃水煎液可明顯抑制胃液量、總酸度及總酸排出量, 并能減少胃潰瘍的發生率和潰瘍數, 潰瘍抑制率為89.2 %, 熟地黃的抑酸作用強于干地黃[17]，果糖等低聚糖還有潤腸通便的作用[18]。不同提取方法處理的蒼術得到的揮發油具有相同的胃腸推進功能[19]。蒼術素可促胃排空，β-桉葉醇對胃腸運動機能有雙向調節作用[20]。研究表明[21]，姜酚可致豚鼠離體回腸明顯收縮，干姜揮發油能非競爭性拮抗乙酰膽堿、組織胺致豚鼠離體回腸收縮的效應。王夢等[22]研究干姜醇提取物能明顯增加膽汁分泌量，干姜的芳香性揮發油可促進胃腸道消化作用。

3.2.4 抗氧化 抗衰老作用經研究，梓醇通過增強內源性抗氧化酶活性, 抑制自由基產生, 改善能量失衡抗衰老，可顯著改善衰老所致的能量代謝衰竭[23]。姜酮、姜酚、姜腦等化合物是干姜中主要起抗氧化作用的成分[24]。研究表明大棗多糖是抗氧化的主要活性成分[25]，可顯著抑制衰老模型小鼠免疫器官的萎縮及延緩腦組織的老化。大棗中含有大量的維生素C，它不僅具有抗壞血酸的作用，還可促進腸內鐵的吸收和四氫葉酸的生成，在機體氧化還原代謝反應中發揮重要的調節作用。

3.2.4 抗炎 抗突變及抗腫瘤作用梁穎等[26]研究表明熟地黃多糖具有一定的抗突變作用，地黃多糖RPs-b具有免疫與抑瘤活性的藥理作用。梓醇具有強大的抗炎活性,可使水腫抑制達72.0%～80.0%,并具有抗氧化損傷、抗胃癌作用[27]。蒼術醇和β-桉葉油醇為蒼術鎮痛作用的有效成分，大劑量蒼術揮發油能抑制前列腺素合成，有良好抗炎效果能減輕甲醛誘導的小鼠足腫脹[28]。研究表明蒼術素具有抗炎作用，通過抑制促炎性細胞因子，改善便秘突出和腹瀉突出大鼠的空腸上皮炎癥，蒼術酮對患皮膚癌小鼠有抗腫瘤活性，蒼術酮和白術內酯Ⅲ均具有殺螨活性[29]。據報道，蒼術和茅蒼術、蒼術酮、β-桉油醇、蒼術醇有抗病毒作用。蒼術水提物在體外可以明顯抑制胃癌細胞的增殖，所以推測蒼術多糖可能具有抗腫瘤的作用[30]。干姜脂溶性成分，揮發油與姜辣素類有明確的解熱作用，姜酚類是干姜鎮痛抗炎的有效成分[31]。大棗多糖對S-180瘤細胞具有一定的殺傷效應[32]。大棗的cAMP有良好的抗過敏活性，其透明質酸酶抑制率達96.2%[33]。

3.2.5 對腎臟 肝臟保護作用研究表明地黃苷 A、D均是滋腎陰的有效成分[9,14]。梓醇[34]、毛蕊花糖苷[35]有保護腎臟的功能。劉國生等[36]研究蒼術酮、β-桉葉醇通過抑制Na+，K+-ATP酶的活性，從而阻止水和Na+在腎臟的重吸收產生利尿作用。蒼術揮發油組能顯著降低小鼠血清AST和ALT水平，麩炒蒼術水提液和多糖部位的保肝作用強于生蒼術[37]。蒼術酮占20%的倍半萜[38], 據報道有預防肝毒性，蒼術酮、β-桉葉醇有一定保肝作用。大棗多糖對肝臟保護作用，大棗多糖均能顯著降低模型家兔的丙氨酸轉氨酶活力，大棗中的果糖、葡萄糖、低聚糖和酸性多糖等有助于保肝護肝[39]。

3.2.6 對神經系統的作用研究表明，干姜的姜辣素中5-羥基-l(3-甲氧基-4-羥基苯基)-癸酮-3、5-羥基-l-(3-甲氧基苯基)-癸酮-3、l-(3-甲氧基-4-羥基苯基)-癸酮-3與附子乙醚提取物有抗失血型休克協同作用[40]。甘麥大棗湯可提高小鼠的中樞興奮性，且無不良作用。

4 小結

經上述研究，黑地黃丸治療慢性腎衰竭是有一定藥學基礎的，黑地黃丸的各藥味均能貢獻相應的藥理作用，如針對腎性貧血、調節消化道功能、調節腎臟代謝功能、提高患者免疫力、抗炎、抗癌、抗氧化等。同時，上述研究表明發揮藥效的成分可歸為以梓醇、地黃苷A、D等為代表的環烯醚萜及其苷類；以蒼術酮、β-桉葉油醇、姜烯、姜酚等為代表的揮發性萜類成分；以達瑪烷型代表的三萜皂苷類；各藥味中多糖類等，為后期不同劑型的黑地黃處方有效成分提取提供依據，下一步試驗可采取乙醚、丙酮、乙醇、水等溶劑進行梯度洗脫，提取有效成分制作成分譜，為黑地黃處方的臨床治療提供成分依據。