肝性腦病合并Wernicke腦病1例

胡煒 李春霞

患者，男，49歲，因“腹脹、下肢乏力2月，反應遲鈍1周”于2020年11月10日入院。2月前患者出現突發腹脹、腹圍進行性增大，伴下肢無力，查腹部增強CT提示“肝硬化，脾大，腹腔積液。”經對癥治療后好轉出院。1月前患者感頭痛、頭昏不適，有走路不穩癥狀，1周前患者突發左下肢無力，并暈厥1次，伴心慌、乏力、腹部隱痛，后出現反應遲鈍，神情淡漠、睡眠倒置，1 d前患者出現拒絕進食、情緒暴躁，有傷人傾向，下肢無力加重致不能行走，伴雙手震顫、尿失禁、思維紊亂、對答不切題表現。有糖尿病病史，既往酒齡20年，平均每天飲酒5～8兩，未戒酒。

入院查體：T：37 ℃ P：89次/min R：20次/min BP：140/86 mmHg。平車推入病房，神志嗜睡，貧血貌，查體不合作，皮膚、鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、腹部稍膨隆，腹壁稍緊張，移動性濁音(±)。神經查體：定向力障礙，雙側眼球有震顫，眼瞼下垂，雙側鼻唇溝基本對稱，伸舌不配合。頸軟，雙上肢輕度抖動，雙下肢肌力V-級，Babinski征陽性，左膝腱反射亢進，雙下肢肌張力增高，共濟檢查不合作。

入院后查血常規：白細胞 3.96×109/L、血紅蛋白87 g/L、紅細胞壓積 26.2 %、中性粒細胞比率 80.3 %、超敏C反應蛋白(全血)13.13 mg/L。血氣分析：校正后pH 7.498 mmHg、校正后PaCO233.1 mmHg、校正后PaO2126 mmHg。肝功能：ALT 398 U/L，AST 257 U/L，總膽紅素49.5 μmol/L、直接膽紅素20.1 μmol/L、間接膽紅素29.4 μmol/L。血糖測定(空腹) 7.94 mmol/L，血氨 64.54 μmol/L；查降鈣素原、BNP、肌紅肌鈣、凝血功能、腎功能、血脂、電解質、心肌酶譜、肝炎標志物、甲狀腺功能未見明顯異常。頭部CTA圖像示：雙側頸內動脈虹吸段見鈣化斑塊，管腔未見狹窄，右側椎動脈細小(圖1)。腹部CT示：脾大，腹腔、盆腔積液，門靜脈增粗，考慮門脈高壓可能(圖2)。考慮酒精性肝硬化失代償期 ，肝性腦病二期，治療上予以限制蛋白飲食，門冬氨酸鳥氨酸 靜滴5 g降血氨，納洛酮1 mg 肌注1次/d，3-支鏈氨基酸250 mL營養支持及多烯磷脂酰膽堿10 mL 1次/d護肝、呋塞米40～60 mg/d等對癥治療。2 d后復查肝功能：ALT 15 U/L，AST 36 U/L，血氣分析： pH 7.419 mmHg，血氨57.98 μmol/L；實驗室指標較前好轉。患者表情淡漠、精神狀況欠佳，仍有意識模糊表現，夜間睡眠差，偶有驚厥發作，平臥時有腓腸肌震顫癥狀，下地行走仍有步態不穩表現。請精神科會診后考慮酒精中毒所致精神障礙，不除外Wernicke腦病可能。

圖1 患者頭部CTA圖像

圖2 上腹部CT圖像

治療方案：(1)予以維生素B1注射液100 mg肌肉注射2次/d，0.9%氯化鈉100 mL+單唾液酸神經節苷脂鈉注射液20 mg 靜脈滴注1次/d；5%葡萄糖250 mL+復方維生素(3)1支+注射用丙胺氨谷氨酰10 g靜脈輸液1次/d；(2)加用氯硝西泮片2～6 mg/d預防戒斷反應，余繼續護肝、抑酸、降血氨及營養支持治療；經上述治療第5天后患者精神好轉，無淡漠、無欲表現，對答切題，查體：腱反射正常，肌張力正常，撲擊樣震顫陰性。10 d后Wernicke腦病典型三聯征(精神障礙、眼球肌麻痹、共濟失調)基本消失，雙下肢肌力V級，可自行行走。復查肝功能較前明顯好轉，血氣、血氨正常，患者要求出院返家休養。

討論肝性腦病(hepatic encephalopathy，HE)是一類在肝病基礎上出現的神經精神病學異常癥狀的綜合征，HE是各類肝臟疾病終末期最嚴重的并發癥之一，根據歐美相關指南對HE 的定義及分類，將其分為隱匿性肝性腦病和顯性肝性腦病[1-3]。其中肝硬化患者伴HE的發生率為30%～45%，在疾病的進展期發生率將更高[4]。多個研究表明，血氨的升高對HE的診斷有明確的診斷價值，特別是門-體分流性的HE患者血氨多數增高，但血氨的升高水平與病情嚴重的程度不相一致[5-6]。此外，HE需與韋尼克腦病相鑒別，該病多見于嚴重的酒精肝病患者，補充維生素B1后可使患者癥狀顯著改善[7]。HE是終末期肝病患者的主要死因之一，早期識別及盡早治療是改善HE預后的關鍵。治療原則包括及時清除誘發因素、盡早將急性神經精神的異常狀態恢復到基線水平、一級預防及二級預防[8-10]。

韋尼克腦病(Wernicke’S encephalopathy，WE)是由于維生素B1缺乏而引起的神經系統代謝性疾病[11]。2010年歐洲神經精神學聯盟指南推薦的WE臨床診斷標準為符合以下4項中2項即能做出臨床診斷：①相關飲食缺乏史；②眼部體征；③小腦功能障礙；④精神狀態的改變或輕度記憶障礙。臨床回顧性研究表明WE予以大劑量維生素B1診斷性治療時優于實驗室和相關影像學診斷[12]。本例患者因長期飲酒不能從食物中獲得維生素B1，同時處于肝硬化失代償期，有肝性腦病的發作基礎，長期嚴重缺乏微量元素的從而出現WE典型的三聯征(精神障礙、眼球肌麻痹、共濟失調)癥狀。后經補充維生素B1100 mg/次，肌注，2次/d，治療第5天，患者表情淡漠較前好轉，1周后眼球震顫消失，10 d后諸癥好轉，可緩慢自行行走，繼續予以口服維生素B1100 mg，3次/d。綜上所述，WE臨床雖不常見，而且臨床癥狀出現晚、特異性差，易被漏診，但在臨床診療過程中應綜合考慮，特別對于酒精性肝硬化的患者，因長期飲酒、進食少，可能存在B族維生素缺乏，應及早發現WE，及時足量的補充VitBl。肝性腦病合并WE的因素是多方面的,臨床需高度重視高危患者,依據導致其發生的易感因素及病史特點對其進行盡早的干預和有針對性的治療,以保證患者的預后和生存質量,降低疾病復發率和肝性腦病死亡率。