草魚膽中毒致嚴重肝損傷為主的多器官損傷救護體會

汪文洋 陳葉 童姝睿 胡玲 陸雅 范曄

魚膽等動物膽類在民間被傳無毒且有明目功效，故在許多地區有生吞魚膽之習俗。然而，生吞多種魚類(包括常見的青魚[1]、草魚[2-3]、鯉魚[3-4]、鰱魚[5]等)的魚膽可引起急性中毒，嚴重時可導致多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，救治不及時可危及生命，故應引起大眾高度重視。本文報告一例生吞草魚膽引起嚴重中毒患者的臨床特征、救治和護理要點，以幫助臨床提高對生食魚膽中毒的風險、特征及救治方法的認識，從而更好地進行預防和處置。

臨床經過與診斷

患者洪某某，男性，22歲，因“生食草魚膽后惡心、嘔吐、腹瀉伴肝功能明顯異常1天”于2020年11月10日入院。患者于2020年11月9日上午 10:00左右生吞草魚膽1枚(圖1)，草魚重約1.5 kg。5 min后出現明顯惡心，嘔吐胃內容物伴墨綠色液體5 mL，無咖啡樣物質，隨后間斷嘔吐胃內容物4～5次，伴腹瀉4～5次，為黃色稀水樣便，無黏液膿血。約5 h后出現間斷上腹部絞痛，自服鋁碳酸鎂咀嚼片(達喜片)10 min后緩解，但仍有間斷惡心、嘔吐伴腹瀉。

圖1 草魚膽

當日(第1天)19:30至急診，查血生化(距生吞草魚膽約10 h)：總膽紅素(TBil)27.0 μmol/L、直接膽紅素(DBil)16.4 μmol/L、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)9 826 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)12 329 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)43 000 U/L；凝血酶原時間15.6 s，國際標準化比值(INR)=1.37。血常規：白細胞總數(WBC)5.41×109/L，血小板(PLT)199×109/L。胸部CT：右肺上葉實性小結節、兩肺下葉各見一纖維硬結節。全腹部CT：輕度脂肪肝；左側腎上腺增生可能。心電圖正常。急診考慮“魚膽中毒性肝損傷”，立即予以禁食、鼻飼洗胃、血液凈化、抗炎保肝、抑酸護胃和補液等治療。

次日(第2天)轉入感染科/肝病中心，查凝血功能PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天復查恢復正常。第3天發現腎功能輕度減退，血清肌酐128 μmol/L(正常上限值97 μmol/L)，第23天下降至101 μmol/L，尿量及尿常規無明顯異常。第6天查血清淀粉酶和脂肪酶輕度升高，分別達151 U/L(正常上限值118 U/L)和106 U/L(正常上限值60 U/L)，第12天分別達峰值415 U/L和355 U/L，第23天下降至244 U/L和164 U/L，無明顯上腹部疼痛，腹部CT未見胰腺腫脹。第7天曾解少量黑便，糞便試驗陽性，胃鏡檢查提示疣狀胃炎伴糜爛，給予泮托拉唑、鋁碳酸鎂咀嚼片等治療，第12天后復查正常。病程前2周患者明顯焦慮不安。

臨床診斷為急性草魚膽中毒(中毒性肝損傷重度，伴輕度胃炎、腎損傷、胰腺炎)。根據生化檢查結果等的變化，在相應的時間節點適時給予護肝、護胃、護腎、護胰腺、心理護理等處置(詳見下文救護要點)，第23天基本康復出院，隨訪3個月各項指標未見明顯異常。

救護要點

一、及時清除消化道中殘余的魚膽毒素

通過洗胃、催吐、導瀉等方法及時清潔消化道是重要的早期急救措施之一，可阻止和減少魚膽毒素成分的繼續吸收以及對胃腸的不良刺激。為此，急救給予鼻飼洗胃，生理鹽水500 mL，每6 h一次，共4次；20%甘露醇 125 mL，每8 h一次，共3次。

二、血液凈化清除吸收入血的魚膽毒素

及時清除吸收入血的魚膽毒素有助于緩解和阻止其對肝腎胰等組織器官的進一步損傷。為此，先后給予血液濾過凈化治療共3次，其中在急診血液濾過凈化治療1次，入院后間隔24 h給予血液濾過凈化治療2次。

三、器官保護及對癥支持治療

針對魚膽毒素對胃腸道及肝腎等組織器官的損傷，急診給予靜脈應用泮托拉唑、多烯磷脂酰膽堿注射液、還原型谷胱甘肽注射液，入院后給予泮托拉唑、異甘草酸鎂注射液、N-乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液等治療；在脂肪酶和淀粉酶升高期間給予生長抑素治療。全程輔以補充能量和維持水、電解質及酸堿平衡等對癥支持處理。

四、 護理要點

護理方面，充分做好胃腸道凈化、血液凈化、生命體征監護和器官支持相關標準護理[3,6]。此外，尚需針對病程中特別是發病早期明顯焦慮不安的患者進行必要的心理護理。首先，在洗胃和血液凈化治療前告知患者，充分清除殘留在胃腸道內的和已經吸收入血的魚膽毒素是成功救治的首要步驟，對阻止中毒進一步加深十分重要，是實施后續救治的基礎。其次，告知患者胃管插管、洗胃、深靜脈穿刺等過程中可能會有相應的不適感，但只要按照醫護口令配合操作，并不導致難以忍受的痛苦。再次，在治療操作過程中密切觀察患者是否有惡心、嘔吐、嗆咳、心慌、胸悶、疼痛等不適反應及其程度，監測神志、情緒及肢體反應，對可能影響治療操作的情況適時給予提示，不斷安慰和鼓勵患者，指導患者正確配合治療操作。經積極的醫患溝通和心理疏導，使得患者對魚膽中毒的危險性、救護措施的必要性、治療操作相關的可能不適和合理的應對措施等有了準確的理解和把握，有效緩解了患者的焦慮不安等不良心理活動，使其能夠積極配合各項診療操作的順利實施。

討 論

魚膽具有多種毒素成分，包括鯉醇硫酸酯鈉(相對分子質量550)、膽酸鹽(相對分子質量約430)、牛磺膽酸鹽(相對分子質量約537)、牛磺熊去氧膽酸鹽(相對分子質量約500)、鵝去氧膽酸鹽(相對分子質量約392)、氫氰酸(相對分子質量約27)及組胺(相對分子質量約111)等。鯉醇硫酸酯鈉、牛磺膽酸、去氧膽酸、膽酸等，特別是前兩者，具有直接的細胞毒作用，可破壞細胞質膜及溶酶體等細胞器膜，引起細胞和組織器官損傷。組胺可導致毛細血管通透性增強，組織器官水腫、出血甚至壞死。氫氰酸可抑制細胞色素氧化酶，阻斷細胞呼吸鏈的電子傳遞，抑制細胞內的氧利用，使得細胞內氧自由基增加，氧化應激反應過度增強，還原型谷胱甘肽消耗增加，引起細胞的氧化性損傷[2-5]。

吞食生魚膽后，魚膽毒素首先對食管及胃腸道黏膜產生刺激，引起程度不等的惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。經胃腸道和門靜脈系統迅速吸收入血后，首先對肝臟產生明顯的損傷，臨床出現血清氨基轉移酶和膽紅素升高，可有肝臟腫大和肝區疼痛。魚膽毒素經腎臟排泄可導致近曲小管上皮細胞損傷、腎間質水腫、集合管堵塞，可有血尿、蛋白尿、少尿甚至無尿[1-4]，以及血清肌酐升高和腎小球濾過率下降等急性腎損傷甚至腎衰竭表現。部分患者還可出現胰腺、神經系統和心血管系統的中毒表現。受損器官的種類和數量、嚴重程度及恢復的快慢，與吞食魚膽的種類、劑量、救護的及時性和措施等均有關聯[3]。本例草魚膽中毒，在早期的胃腸道刺激癥狀和病程中曾有少量胃出血外，突出表現為吞食草魚膽后10 h即發生重度中毒性肝損傷，病程中先后出現輕度的腎損傷和胰腺損傷。需要指出的是，本例在生吞草魚膽次日，查凝血功能提示PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天復查即恢復正常，考慮主要與血液凈化抗凝劑的使用相關，而非肝衰竭相關的凝血功能嚴重下降。

救護原則和措施方面，在明確魚膽中毒病史后，應及時清除胃腸道內尚未吸收的魚膽毒素，同時盡快進行血液凈化(可視情選用血液透析、濾過、吸附和(或)血漿交換等)以最大限度降低魚膽毒素的血濃度，在此基礎上密切監測胃腸道、肝、腎、胰腺、血液系統、心血管及神經系統等組織器官功能指標的變化情況，適時給予合理的器官保護和支持對癥治療，以及標準化護理基礎上的針對性心理護理，可最大限度地阻止相關組織器官中毒性損傷的發生發展，促進器官功能恢復，挽救患者生命[2,5,7]。