胰島素增敏劑治療非酒精性脂肪性肝炎的Meta分析

王德鶴 王怡群 周盼 葉敏超 張瑋 李瑩

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的發病機制與炎癥壞死、氧化應激、胰島素抵抗(insulin resistance, IR)等多種病理變化密切相關，亦受遺傳變異、生活方式等因素的影響[1]。據統計，NAFLD全球患病率約為25%，而NAFLD患者的總體非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)患病率約為59%[2,3]。NASH與IR及2型糖尿病密切相關，IR可誘導脂肪素分泌、促使游離脂肪酸的生成并堆積于肝臟，加速肝細胞中毒性脂源代謝物的積累，加重肝臟纖維化[4]。

胰島素增敏劑是能夠增強機體胰島素敏感性從而促使其充分發揮作用的一種特殊物質，研究顯示二甲雙胍、噻唑烷二酮能夠改善肝功能、葡萄糖代謝和脂質代謝[5,6]。本研究總結目前可用的胰島素增敏劑治療NASH的組織學與生化學療效指標的證據，為NASH的臨床防治提供理論依據。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索中文數據庫(包括CNKI、CBM、VIP和萬方數據庫)、英文數據庫(包括Web of Science、PubMed、Cochrane圖書館和EMBASE)中關于胰島素增敏劑治療脂肪肝的臨床隨機對照實驗，中文檢索詞為非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪肝、雙胍類、二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮、噻唑烷二酮、胰島素增敏劑。英文檢索詞為NAFLD、Fatty Liver、Steatosis、Nonalcoholic steatohepatitis、NASH、Non-alcoholic fatty liver disease、Metformin、Thiazolidinedione、Pioglitazone、Rosiglitazone、Insulin sensitiz; 時間為2010年至2020年5月。補充手工檢索其他相關雜志。如果同一項研究有一份以上的報告，則將所有報告都包括在內，以最大限度地提高可用于meta分析的信息以防遺漏。

二、納入標準與排除標準

納入標準：①脂肪肝診斷依據組織學檢查或是中華肝臟病分會的標準；②研究類型為隨機對照試驗且總療程≥6個月；③治療組給予TDZ或GLP-1類或二肽酰肽酶-4抑制劑或雙胍類胰島素增敏劑；④對照組給予安慰劑。

排除標準：①病例數<30例；②存在繼發性脂肪變，如腸外營養或者藥物誘導而發生的脂肪變性，或存在肺、心、腎等臨床基礎疾病患者，合并其他原因致肝酶異常的患者；③重復發表、數據不符要求或缺失而致無法提取；④未成年患者。

三、資料提取

提取的信息包括作者、年份、國家、參與者人數、試驗參與者的年齡、性別、方法設計標準及結局指標。其中，結局指標包括肝臟病理改善病例數；肝纖維化、肝細胞氣球樣變、肝脂肪變性、小葉炎癥評分；血清學指標：ALT、AST、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)；體質指數(BMI)。

四、文獻質量評價

采用Cochrane手冊5.0.2.中針對RCT的偏倚風險評估標準[7]進行獨立評價。分析各研究之間的臨床特征，判斷其是否存在異質性，根據是否具有異質性劃分亞組，合并同質研究再進行分析。

五、統計學分析

Meta分析采用RevMan5.3軟件進行，并依據PRISMA指南報告數據。采用卡方檢驗及I2統計量判斷異質性，選用固定效應模型(fixed effects model，FEM)(P>0.1，I2<50%)或隨機效應模型(random effects model，REM)(P<0.1，I2>50%)分析數據。對于病理活檢的改善例數，以相對危險度(RR)和95%可信區間(95%CI)來評價其效果。對于血清生化指標及BMI指標，如果測量量表相同，則計算平均差值(MD)和95%CI；如果測量尺度不一致，則計算SMD和95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。以上述方法比較各RCT的療效并建立森林圖。

結 果

一、檢索結果

總共檢索6117篇文獻，剔重后獲得3218篇。初篩后剩余297篇，閱讀全文進行復篩，最終納入8篇文獻[8-15]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、納入研究的特征

8篇文獻共計750例研究對象，實驗組371例，對照組379例。2篇文獻為脂肪肝合并糖尿病患者[10,13]，1篇文獻包含了糖尿病及糖耐量異常患者[12]，2篇文獻排除了糖尿病患者[8,11]，其余文獻未提及合并糖尿病情況；有3項研究報告了治療前后的組織學改善人數[8,10,13]，2篇報告了血清生化指標前后的改變值[12,13]，5篇文獻報告了血清生化的基線值與終點值[9-11,14,15]。見表1。

表1 納入文獻的基本特征

三、方法學質量評估和偏倚風險

3篇文獻報道了具體的隨機方法[10,11,13]，均為計算機生成數字表所以評估為低風險，其余文獻亦使用隨機方法但具體不詳遂為風險不明確。3篇文獻報道了患者失訪或脫落情況，其中文獻[11]與文獻[13]中患者失訪人數較少，遂將結局指標數據完整性評估為低風險，而文獻[12]中NALFD合并糖耐量異常的失訪人數超過20%遂評估為高風險；其余3篇文獻無失訪患者[9,14,15]。3篇文獻中顯示實驗藥物由協作的藥廠提供[8,10,13]，其中文獻[8]中顯示提供藥物的藥廠并未參與數據統計與決策分析則評估為低風險，其余兩篇則評估為高風險。偏倚風險評估具體見圖2。

圖2 RCT方法學質量及偏倚風險評估

四、結局指標

(一)組織學應答 共納入3篇文獻[8,10,13]，2篇為吡格列酮治療，1篇為利拉魯肽治療。其中，對于肝臟纖維化的改善，3項RCT無明顯異質性(P=0.87，I2=0)，FEM結果可見，胰島素增敏劑對肝臟纖維化的改善病例數與安慰劑相比差異有統計學意義(RR=1.53，95%CI：1.09～2.14，P<0.05)。對于脂肪變性的改善例數，3項研究無明顯異質性(P=0.51，I2=0%)，FEM分析結果可見胰島素增敏劑對肝細胞脂肪變改善病例數與安慰劑組相比，差異有統計學意義(RR=2.29，95%CI：1.76～2.98，P<0.05)。在肝細胞氣球樣變改善程度上，各研究間無明顯異質性(P=0.64，I2=0%)，FEM分析結果顯示，胰島素增敏劑對肝細胞氣球樣變改善例數與安慰劑組相比差異有統計學意義(RR=1.77，95%CI：1.30～2.42，P<0.05)。在小葉炎癥改善程度上，3項研究異質性較高(P=0.05，I2=67%)，REM分析結果顯示，小葉炎癥改善例數與對照組相比，差異無統計學意義(RR=1.53，95%CI：0.92～2.54，P>0.05)。

(二)血清ALT、AST ALT指標共納入7篇文獻[9-15]，根據治療前后改變值與終點值的不同作為劃分依據，對其進行亞組分析。其中，ALT改變值選擇FEM(P>0.1，I2=0%)，ALT終點值則運用REM(P<0.1，I2=78%)，結果提示，與安慰劑相比，胰島素增敏劑治療可改善患者ALT值(ALT改變值MD=-18.42，95%CI：-29.79～-7.05，ALT終點值SMD=-1.01，95%CI：-1.46～-0.56，均P<0.05)。

AST指標共納入6篇文獻[9-14]，根據治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據，對其進行亞組分析。其中，AST改變值選擇FEM(P>0.1，I2=34%)，AST終點值運用REM(P<0.1，I2=54%)，結果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者AST值(AST改變值MD=-8.26，95%CI：-15.12～-1.39，AST終點值MD=-15.09，95%CI：-21.12～-9.07，均P<0.05)。對AST終點值進行敏感性分析，尋找其異質性來源，剔除文獻[10]后結果提示I2=33%且P<0.05，結論較之前未改變，故敏感性低，結論穩健可信。

(三)血清TG、TC指標 TG指標共納入5篇文獻[9-11,14,15]，均為治療后的終點值。運用FEM對其數據進行分析(P>0.1，I2=42%)，結果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者TG值(SMD=-0.46，95%CI：-0.65～-0.27，P<0.05)。

TC指標共納入4篇文獻[9-11,14]，均為治療后的終點值。運用REM對其分析(P=0.1，I2=72%)，結果提示，胰島素增敏劑對患者TC指標的改善與安慰劑組差異無統計學意義(SMD=-0.21，95%CI：-0.63～0.21，P>0.05)。

(四)血清FPG、FINS指標 FPG指標共納入7篇文獻[9-14]，根據治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據對其亞組分析。其中，FPG改變值運用FEM(P>0.1，I2=0%)、FPG終點值運用REM分析(P<0.1，I2=74%)。結果提示，與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者FPG指標(FPG改變值SMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，FPG終點值SMD=-0.50，95%CI：-0.93～-0.07，均為P<0.05)。對FPG終點值進行敏感性分析，尋找其異質性來源，剔除文獻[9]后結果提示I2=0%且P<0.05，此時結論與之前相同，故敏感性低，結論可信。

FINS指標共納入3篇文獻[9,10,14]，均為治療后的終點值。選擇REM對其進行分析(I2=54%)，結果提示與對照組相比，胰島素增敏劑治療可改善患者FINS指標(SMD=-0.77，95%CI：-1.11～-0.44，P<0.05)。

(五)BMI指標 共納入6篇文獻[9-13,15]，根據治療前后的改變值與終點值的不同作為劃分依據進行亞組分析。BMI改變值與終點值的異質性分別為P<0.1，I2=86%及P<0.1，I2=55%，遂均采用REM分析。結果提示，與安慰劑組相比，胰島素增敏劑對患者BMI指標的改善差異無統計學意義(BMI改變值MD=0.06，95%CI：-1.53～1.64，BMI終點值MD=-0.33，95%CI：-1.44～0.78，均P>0.05)。其中，納入的兩篇文獻[12,13]中的BMI改變值差異性較大(I2=86%)，分析其異質性來源推測與胰島素增敏劑對患者體質量的影響有關，Matthe等[13]提示皮下注射利拉魯肽可有效降低NASH患者體重，而在Fernando等[12]研究中，與安慰劑對照組相比，口服吡格列酮對于減輕患者體質量有負向作用。

討 論

本研究結果顯示，胰島素增敏劑可減輕肝組織學病理程度(如肝脂肪變、纖維化、肝細胞氣球樣變)，改善ALT、AST、TG、FPG、FINS等血清學指標，但是對于小葉間炎癥、血清TC、BMI并無明顯改善。

噻唑烷二酮類化合物可結合過氧化物酶體增殖的γ受體從而增強胰島素敏感性[16]。二甲雙胍是一種可在肝臟、脂肪、肌肉等多種靶向組織間發揮保護作用的多效增敏劑，它可抑制肝糖輸出以達到緩解胰島素抵抗、降低葡萄糖濃度的目的[17]。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽類似物，可通過下調雷帕霉素靶蛋白相關炎癥信號通路從而調節內質網應激，提高肝脂肪胰島素敏感程度，促進葡萄糖穩態性、抑制炎癥因子并減少肝臟脂肪累積[18]。Cusi等[10]和Sanyal等[8]納入的患者肝纖維化基線均為F0-F2，Matthe等[13]納入的患者中干預組與對照組肝纖維化在F3-F4級的人數百分比分別為46%、58%，因基線評分等級異質性較大與納入樣本數量不足，遂無法判定利拉魯肽對于肝纖維化的治療及預后效果差于吡格列酮。

4篇文獻記錄了患者不良反應的發生情況[8,10,11,13]，其余4篇未提及。不良事件涉及心腦血管、胃腸、呼吸、皮膚、血液等多系統，具體包括高血壓、腹瀉、惡心、低血糖、下肢水腫等。在吡格列酮干預的人群中出現了體質量顯著增加的現象，與既往動物實驗研究結果一致。所以，應結合空腹胰島素、血糖、脂肪分布等代謝指標綜合判定其對體質量的影響。

本研究中存在以下幾點局限性。首先，本研究在用藥療程、治療劑量、給藥途徑及人口種族方面均有不同，而這些因素會為實驗結果帶來一定的差異性。其次，在肝組織病理學方面，胰島素增敏劑對于小葉間炎癥指標的改善并不明顯，吡格列酮可改善NASH患者的組織病理學，利拉魯肽也無明顯改善作用，可能與納入患者的樣本量不足有關，并且因合并高血壓、高血脂癥、甲狀腺疾病等，導致研究樣本異質性較大。此外，3篇文獻[8,10,13]雖然均采用Kleiner評分系統來評估，但是依舊無法避免采樣過程及組織學改善標準的差異性。ALT作為肝臟炎癥的血清標志物，其反映壞死性炎癥活動的急性變化[19]，不一定與疾病的組織學活動和分期相一致。美國肝病研究協會頒布的《非酒精性脂肪肝診療實踐指南》[20]指出，吡格列酮可改善NASH患者肝組織病理指標故推薦用于常規治療。在中華醫學會制定的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[21]中，建議將二甲雙胍用于脂肪肝患者T2DM的防治，而吡格列酮僅用于合并T2DM的NASH患者。而利拉魯肽常推薦用于合并肥胖與T2DM的NASH患者[13]。

本研究結果提示，胰島素增敏劑在改善NASH患者的肝組織學和血清學指標方面具有一定的療效。但只能作為臨床防治NAFLD過程中的一個重要組成部分，無法解決目前面臨的所有問題，如何使其療效最優化并制定與其他保肝藥物聯合用藥的診療方案，還需更多的臨床實踐提供新的證據。