外周血NLR、nCD64在HBV相關ACLF繼發感染和短期預后中的診斷及預測價值

王鑫 張國民 牛興杰 李萍 張冰

乙型肝炎病毒相關慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-related chronic acute liver failure,HBV-ACLF)發展迅速、病情較重，半數以上患者會出現繼發性感染，是導致患者死亡的主要原因[1]。因此，早期診斷并積極治療對改善HBV-ACLF繼發感染患者預后意義重大[2]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是診斷感染性疾病的特異性指標之一，同時也可用于預測腫瘤、心血管疾病的預后[3]。中性粒細胞CD64(neutrophil CD64,nCD64)為一類炎性指標，常用于細菌感染診斷及療效評估[4]。本研究探討外周血NLR、nCD64的聯合檢測對HBV-ACLF繼發感染的診斷及短期預后價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年7月至2020年7月承德醫學院附屬醫院收治的85例HBV-ACLF患者的臨床資料，根據是否繼發感染分為感染組45例和非感染組40例。納入標準：①符合亞太肝臟研究協會(APASL)制定的《慢加急性肝衰竭共識(2014年版)》[5]中關于HBV-ACLF診斷標準；②臨床資料完整；③自愿參與本研究。排除標準：①合并嚴重心、肺、腎等器官功能障礙；②臨床資料不完整；③合并其他病毒性肝炎；④合并酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病；⑤合并惡性腫瘤；⑥妊娠、哺乳期患者；⑦精神障礙患者；⑧不愿參與研究患者。感染組患者均符合衛生部制定的《醫院感染診斷標準》[6]，其中男23例，女22例，年齡為(54.6±13.6)歲(32～75歲)。非感染組中男21例，女19例，年齡為(55.2±13.0)歲(34～75歲)。兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、檢測方法

采集所有患者入院24 h內的外周血5 mL，置入EDTA管抗凝，檢測NLR、nCD64水平。采用全自動五分類血液分析儀(深圳市開立科技有限公司，型號：SC-7200)檢測NLR，NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數×100%；采用流式細胞儀(美國BD，型號：FACSCalibur)檢測nCD64，采用細胞定量分析軟件分析10 000個細胞內nCD64陽性細胞占比，即為nCD64定量值。

三、統計學方法

結 果

一、感染組和非感染組患者外周血NLR、nCD64水平比較

感染組患者外周血NLR、nCD64水平分別為(10.33±3.16)%、(74.41±19.06)%，高于非感染組患者的(6.53±1.14)%和(43.49±13.27)%，差異有統計學意義(t=7.197、8.575，均P<0.01)。

二、外周血NLR、nCD64水平對HBV-ACLF繼發感染的診斷價值

外周血NLR、nCD64診斷HBV-ACLF繼發感染的AUC為0.756、0.789，具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值(NLR為7.560 %，nCD64為54.765 %)，該點診斷的敏感度和特異度：NLR為71.1%、84.1%，nCD64為75.3%、81.6%，具有一定診斷價值。

將NLR、nCD64納入logistic回歸模型，通過回歸系數得出兩項聯合的數值計算公式為：兩項聯合=NLR+(0.074/0.583)*nCD64，統計分析得出聯合數據。進一步ROC曲線顯示，兩項聯合診斷的AUC、敏感度、特異度均高于NLR、nCD64單項檢測，提示聯合診斷價值較高，見表1。

表1 外周血NLR、nCD64水平對HBV-ACLF繼發感染的診斷價值

三、不同預后的感染組患者外周血NLR、nCD64水平比較

感染組患者均接受抗感染治療、支持治療、一般治療等。根據治療3個月后的短期預后標準[7]將感染組患者分為好轉組(29例)及未好轉組(16例)。其中好轉組中男16例、女13例，年齡為(55.7±14.3)歲。未好轉組中男7例、女9例，年齡為(55.3±13.1)歲。兩組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。

好轉組患者外周血NLR、nCD64水平分別為(9.24±2.46)%和(72.67±15.71)%明顯低于未好轉組患者的(11.54±3.11)%和(85.89±12.43)%，差異有統計學意義(t=2.731、2.898，P=0.009、0.006)。

四、外周血NLR、nCD64水平對HBV-ACLF繼發感染短期預后的預測價值

ROC曲線分析顯示，外周血NLR、nCD64預測HBV-ACLF繼發感染短期預后的AUC為0.784、0.765，具有一定準確性；以ROC曲線靠左上方約登指數的最大切點作為最佳臨界值(NLR為11.260 %，nCD64為80.630 %)，該點預測敏感度、特異度：NLR為76.7%、75.9%，nCD64為72.5%、82.8%，具有一定預測價值。

將NLR、nCD64納入logistic回歸模型，通過回歸系數得出兩項聯合的數值計算公式為：兩項聯合=NLR+(0.067/0.425)*nCD64，統計分析得出聯合數據。進一步ROC曲線顯示，兩項聯合預測短期預后的AUC、敏感度、特異度均高于NLR、nCD64單項檢測，提示聯合預測價值較高，見表2。

表2 外周血NLR、nCD64水平對HBV-ACLF繼發感染短期預后的預測價值

討 論

研究顯示，HBV-ACLF患者由于機體免疫力嚴重降低，導致代謝功能紊亂，極易發生繼發感染[8]。本研究85例HBV-ACLF患者中，45例繼發感染，感染率高達52.94%，略低于國內報道，可能與本研究納入樣本量較少有關。而HBV-ACLF繼發感染會加劇ACLF進程，且常合并腎功能障礙、上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發癥，影響患者預后。因此，早期診斷并采取有效治療措施是改善HBV-ACLF繼發感染患者預后的關鍵[9]。

李君等[10]研究表明，ACLF發病基礎為肝細胞因缺血性損傷及炎癥因子浸潤而大量壞死，肝臟中的庫普弗細胞吞噬內毒素能力降低。而大部分HBV-ACLF繼發感染患者會出現腸源性內毒素血癥，激活內毒素-巨噬細胞-細胞因子通路，促進巨噬細胞、細胞因子分泌，導致中性粒細胞過度浸潤，損傷肝細胞。隨著HBV-ACLF繼發感染病程加深，白細胞介素等細胞因子又進一步激活細胞免疫、體液免疫，大量淋巴細胞特別是T淋巴細胞進入肝臟，使得外周血淋巴細胞含量相對降低，導致NLR值升高[11]。本研究結果表明，感染組患者外周血NLR水平明顯高于非感染組患者，與占偉麗等[12]研究結果相同，提示NLR可能與HBV-ACLF患者發生繼發感染有關。

nCD64為一類免疫球蛋白IgG Fc受體，當機體細菌感染時，nCD64會在4～6 h內逐漸異常升高，大量nCD64結合其配體后會激活并放大吞噬作用、抗體依賴性的細胞介導的細胞毒作用(ADCC作用)、分泌細胞因子等免疫應答[13]。而當細菌感染得到控制后，nCD64會在48 h內逐漸降低。本研究結果表明，感染組患者外周血nCD64水平明顯高于非感染組患者，說明nCD64可能參與了HBV-ACLF患者繼發感染進程[14]。

趙青等[15]報道，ACLF患者nCD64、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)任意兩項指標聯合檢測，對膿毒癥的診斷價值均優于單項檢測，且可用于指導臨床治療及預后評估。本研究結果顯示，在接受抗感染治療、支持治療、一般治療后，29例感染組患者病情好轉，且其外周血NLR、nCD64水平明顯低于未好轉組患者，表明外周血NLR、nCD64與HBV-ACLF繼發感染預后相關。進一步行ROC曲線分析顯示，外周血NLR、nCD64對HBV-ACLF繼發感染的診斷價值一般，但當兩者聯合檢測時，AUC、敏感度、特異度均有所提高，提示NLR、nCD64可用于HBV-ACLF繼發感染診斷，且兩者聯合診斷價值更高。此外，ROC曲線還顯示，外周血NLR、nCD64對HBV-ACLF繼發感染患者短期預后的預測價值一般，當兩者聯合檢測時，AUC、敏感度、特異度等均高于單項檢測，表明NLR、nCD64聯合指標可顯著提高其預測效能。

綜上所述，外周血NLR、nCD64可作為HBV-ACLF繼發感染的診斷及評估短期預后的指標，且兩項聯合檢測價值更高。但本研究收集樣本有限，且未行HBV-ACLF繼發感染相關因素分析，這些都有待后續大樣本、多中心研究完善此結論。