何首烏致藥物性肝損傷的病理學特點

黃嘉敏 趙霞 孫宜康 李宛瑩 茍繼周 周光德 何清

嚴重的藥物性肝損傷(drug induced liver disease，DILI)可導致急性肝衰竭甚至死亡，引起DILI的藥物種類眾多、臨床表現多樣且缺乏特異性檢測指標，DILI的明確診斷對臨床消化肝病醫師是一嚴重的挑戰[1,2]。近年來草藥和食品添加劑引起的DILI有逐年增高的趨勢，在我國由中藥引起的DILI占所有DILI的21.0%～28.4%[3,4]。何首烏作為一種具有益精血、烏須發、強筋骨等功效的傳統中藥，其導致的肝臟損傷(polygonum multiflorum-associated drug induce liver injury, PM-DILI)可表現為肝內淤膽、肝細胞炎癥壞死、炎細胞浸潤、纖維化甚至肝硬化等[4,5]，但這些組織學表現是否為PM-DILI所特有尚不得而知。本研究結合臨床資料，總結PM-DILI的組織病理變化，期望發現較特異的PM-DILI組織學表現。

資料與方法

一、研究對象

收集2019年3月1日至2021年3月1日深圳市第三人民醫院收治的8例臨床資料完整的確診PM-DILI患者。PM-DILI診斷標準參照美國胃腸病學會(American College of Gastroenterology，ACG)指南[1]，患者肝功能異常前均應用何首烏及其制劑，排除其他導致肝損傷的原因如遺傳、代謝、病毒、酒精、免疫等，以及服用西藥或不含何首烏中藥制劑的DILI患者。慢性PM-DILI診斷為肝功能異常時間持續6個月以上。

二、臨床資料收集

記錄患者性別、年齡、用藥時間、住院天數、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)。

三、肝穿刺組織學檢查

8例患者均行了肝穿活組織檢查。將肝穿組織進行蘇木素-伊紅染色、網狀纖維染色、Masson三色染色、鐵染色、銅染色，以及CK7、CK19、CD34免疫組織化學染色，顯微鏡下觀察分析。觀察項目包括淤膽、脂肪變性、炎癥壞死(具體類型包括點灶狀壞死、融合壞死、橋接壞死、界面炎)、纖維化、血管損傷、膽管損傷等，浸潤炎細胞種類、Mallory小體、凋亡小體、吞噬色素顆粒的庫普弗細胞等。

結 果

一、一般資料

8例PM-DILI患者的臨床資料見表1。PM-DILI患者的男女比為1∶1，平均年齡43歲，其中6例為急性PM-DILI，2例慢性為PM-DILI。血清學異常主要為轉氨酶升高和淤膽。

表1 8例患者的臨床資料

二、肝組織病理結果

8例PM-DILI患者肝組織病理觀察結果見表2，病理學表現為淤膽5例、點灶狀壞死8例、界面炎5例、融合壞死4例、橋接壞死1例、血管損傷3例和纖維化4例。2例慢性PM-DILI病例均發展為肝硬化，6例急性PM-DILI中，有2例分別服藥25 d和120 d的患者肝組織發生了纖維化。肝小葉內、匯管區浸潤的炎細胞為混合性炎細胞，包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和少量漿細胞、庫普弗細胞。PM-DILI引起的肝組織融合壞死、橋接壞死區域炎細胞浸潤少或無，融合壞死以肝腺泡3帶為主(圖1A)，可伴血管損傷，表現為血管內皮壞死脫失，靜脈周或細胞周圍纖維化、毛細血管化，周圍少數炎細胞浸潤(圖1B)；淤膽主要為肝細胞、毛細膽管內淤膽的急性淤膽，淤膽明顯者，可見多核巨肝細胞形成(圖1C)，以肝細胞內膽色素沉積為表現形式的慢性淤膽見于1例患者；病程較長者可見Mallory小體和肝細胞脂肪變性，為大小泡混合性，但脂肪變性范圍并不廣泛(圖1D)。

表2 8例患者的組織病理學觀察結果

注：A為中央靜脈周圍肝細胞融合性壞死，少數中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，可見肝細胞內淤膽及多核肝細胞形成(HE染色，×200)；B為肝細胞融合性壞死，浸潤炎細胞量少，為中性粒細胞和嗜酸性粒細胞，個別肝細胞內淤膽，中央靜脈內皮細胞脫失，周圍輕度炎癥(HE染色，×200)；右上插圖為中央靜脈高倍視野顯示(HE染色，×400)；右下插圖顯示中央靜脈周圍肝竇輕度毛細血管化(CD34免疫組化染色，×200)；C為肝細胞及毛細膽管內淤膽，毛細膽管內膽栓形成，中央靜脈內皮細胞脫失，灶狀出血(HE染色，×200)；D為慢性PM-DILI，假小葉形成，肝細胞氣球樣變，少部分脂肪變性，可見Mallory小體(HE染色，×200)，右下插圖為高倍視野顯示(HE染色，×400)

討 論

一項前瞻性隊列研究發現，HLA-B*35:01等位基因是預測PM-DILI的遺傳危險因素，也是預測PM-DILI的潛在生物標志物[6]，但對于PM-DILI的診斷則助力有限。本研究中PM-DILI的臨床表現主要為轉氨酶升高和淤膽，與其他肝病鑒別困難。

文獻報道，PM-DILI可引起肝內淤膽、肝細胞炎癥壞死、炎細胞浸潤、纖維化甚至肝硬化等多種組織學表現[4,5]，但這些組織學表現是否為PM-DILI所特有尚不得而知。本研究中8例PM-DILI的主要組織學表現為以中央靜脈周圍為主的融合性壞死，嚴重者橋接壞死，并伴血管損傷，表現為血管內皮壞死脫失，血管周圍少數炎細胞浸潤，但壞死區域炎細胞浸潤并不顯著，與自身免疫性肝炎的壞死區主要為淋巴細胞-漿細胞浸潤性炎癥、酒精性肝損傷的壞死區主要為中性粒細胞浸潤性炎癥、以及乙型肝炎的壞死區主要為淋巴細胞浸潤性炎癥等的組織學表現有一定差異[7-9]。浸潤的炎細胞種類以中性粒細胞和嗜酸性粒細胞為主，為混合性炎細胞浸潤，淋巴細胞、漿細胞、吞噬色素顆粒的庫普弗細胞等都可見，與其他藥物引起的DILI相似，并不具有特異性[10]。脂肪變性少見，病程較長者可出現肝細胞脂肪變性，但脂肪變性范圍并不廣泛，藉此可以與非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、Wilson病、丙型肝炎等相鑒別。淤膽是PM-DILI較常見的另一組織學改變，主要為肝細胞和毛細膽管內膽栓形成的急性淤膽，隨淤膽程度的加重，可見多核巨肝細胞，在慢性PM-DILI中仍以發生急性淤膽為主要組織學表現，但小葉間膽管等肝內膽管并未見明顯損傷，這與以膽管損傷和慢性淤膽為主要表現的原發性膽管炎不同。纖維化是慢性肝病病程進展的主要組織學證據，PM-DILI病情進展時同樣發生肝纖維化。本研究中2例慢性PM-DILI發展為肝硬化，而2例急性PM-DILI于服藥后25 d和120 d也發生了肝纖維化，提示臨床需要針對肝纖維化進行干預。

本研究結果顯示，PM-DILI的主要肝組織學表現為不伴或少伴炎癥的融合性壞死較常見，嚴重者可發生血管損傷甚至靜脈炎，肝內淤膽主要為不伴或少伴炎細胞浸潤的急性淤膽。