基于THRIVE模型對早中期肝癌患者心理成長軌跡的質性研究

蔣維 羅玲 張運芝 高路 李靜 王曉昊

原發性肝癌（PLC）是威脅人類生命健康的主要惡性腫瘤之一，在全球惡性腫瘤發病率中居第5位，病死率居第3位[1]，居我國常見惡性腫瘤第4位和腫瘤致死病因第2位[2]。隨著肝癌的篩查、診療技術的不斷提高，早中期肝癌患者通過手術等治療清除腫瘤病灶后，術后5年生存率可達50%～60%[3]。但罹患肝癌作為一個負性應激源，使患者身心遭受巨大創傷和痛苦。近年來，研究者發現患者經歷創傷性事件后并不總是負性體驗，同時也存在積極的變化。創傷后成長（PTG）是指個體在與具有創傷性質的事件或情境進行抗爭過程中主觀體驗到的正性心理變化過程[4]，其在促進患者身心恢復、提升健康行為以及提高生存質量中具有重要作用[5-7]。心理學家Stephen Joseph團隊通過仔細研究人們在創傷后的心路歷程，結合創傷后心理壓力應對的練習與積極心理學研究的最新成果，開發出了THRIVE模型[8]。該模型以自我評估、孕育希望、講述新故事、發現變化、評估變化、以實際行動表明成長6個步驟循序漸進，依次展開，可為患者的內心成長和心理自愈提供行之有效的方法。但對早中期肝癌患者的研究尚不多見，本研究旨在將THRIVE模型運用于早中期肝癌患者，探索其創傷后成長的心理軌跡，為構建促進早中期肝癌患者心理成長的干預方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年10月—2021年3月選取重慶市某三級甲等醫院感染科住院并接受簡體中文版創傷后成長評定量表調查的早中期肝癌患者作為研究對象。納入條件：經臨床癥狀、影像學檢查診斷為早中期原發性肝癌（符合巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期標準）；年齡18～80歲；卡氏功能狀態評分標準（KPS）得分≥60分；神志清楚，病情穩定，語言表達流暢；知曉病情并自愿受訪；預計生存期6個月以上。排除條件：繼發性肝癌；合并其他器官、系統的惡性腫瘤病史；既往患有精神疾病或有嚴重的認知和交流溝通障礙 ；合并其他重癥疾病，如肝衰竭、腎衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克等；經中文版創傷后成長量表（PTGI）[9]測量后，PTGI分值<60分，即創傷后成長水平較低者。樣本量以資料飽和為標準[10]。本研究共選取14例早中期肝癌患者進行訪談，所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（n=14）

1.2 研究方法

（1）確定訪談提綱：以THRIVE模型為框架，結合研究目的查閱國內外相關文獻，經課題組成員充分討論擬訂初步的訪談提綱；通過咨詢臨床醫學（肝病方向）、心理學、護理學等領域專家后，對訪談提綱進行修訂；采用方便抽樣法選取了3例符合本研究納入及排除條件的患者進行預訪談，并對訪談結果進行再修訂，確定最終訪談提綱為：①請您描述一下您當初確診時的情況，并說說當時您有什么反應或者感受？②與此次患病前相比，患病后您的生活發生了什么變化（包括個人、家庭和社會關系等方面）？③您是如何看待癌癥的呢，它在您的生活中扮演著什么角色？④自從您患此病以來，您有感受到任何積極向上的變化嗎？如果有，都有哪些變化呢？⑤這些變化對您今后的生活有什么影響？⑥您對未來的生活有哪些期待呢？⑦如果今后的生活遭遇到更大的困難，您會如何應對呢？為什么？

（2） 資料收集方法：采用半結構式訪談的方法收集資料，研究者前期已與受訪者充分接觸，建立了良好的溝通關系。訪談時間選擇患者方便或治療結束后，訪談地點選擇相對安靜的病房或專用談話室。正式訪談前，研究者向研究對象介紹此次研究目的和意義，承諾錄音資料皆用于學術研究，征得同意后進行訪談和錄音。訪談過程中以訪談提綱為中心展開，靈活調整順序，仔細傾聽，保持中立態度，鼓勵受訪者充分表達自己的情況和想法，不輕易打斷陳述，并仔細觀察、記錄受訪者神態、面部表情等非語言交流情況。當訪談資料飽和、不再出現新的主題或患者感到不適時則結束訪談。每次訪談30～45 min，患者以字母P1-P14編號。

（3） 資料分析方法：訪談結束后的 24 h內，將訪談錄音整理成文字資料，采用Colaizzi7步法分析法[11]進行分析，由2名研究者分別獨立轉錄并同時分析資料，具體步驟如下：①轉錄并仔細閱讀所有訪談資料；②摘錄出有意義且反復出現的陳述；③歸納和提煉有意義的陳述并進行編碼；④匯集編碼后的觀點；尋找并辨別相似的陳述；⑤寫出詳實的支持觀點；⑥升華凝練主題概念；⑦返回研究對象處核實，形成最終主題。

2 結果

2.1 感知危機時負性情緒強烈

罹患肝癌是較為典型的負性生活事件，創傷初期患者感知生命遭受威脅，導致原有的身—心—社會平衡狀態被打破，給患者的身心造成巨大創傷，增加心理痛苦，從而引發了一系列的負性情緒。①恐懼。 P5：“我以前聽到癌癥什么的，聽著都害怕，結果沒想到現在發生在自己身上！”。②委屈。P8：“我覺得很憋屈，我這么善良的一個人，咋就得了癌癥了呢，不知道造的什么孽啊！”。③震驚。P9：“我之前是查出來有乙肝的，也有日常復查隨訪，但拿到（肝癌）診斷結果之后，還是沒有想到（疾病發展）這么快！”。④抑郁。P6：“得了這個病之后，那段時間在家就是很沉默，很壓抑呀，不想和任何人說話”。⑤自責。 P11：“還是怪我自己不重視自己的身體，現在是遭報應了！”。

2.2 有效調動內外資源，獲得希望感

本研究中，受訪者充分且有效地調動內在資源和外在資源，是促使其從危機負性期轉向成長期，理性構建認知，主動創造和體驗能支撐患者的人生意義，從而獲得希望感的關鍵。

2.2.1 內在資源

（1）主動反芻：受訪者們通過主動反芻[12]，對疾病進行積極思考。他們逐漸意識到不重視身體、不良生活方式、不良情緒等方面是導致其患病的主要原因。P3：“查出（肝癌）之前，我有乙肝，但是一直到肝硬化階段，只是間斷地吃抗病毒的藥，沒有規范的治療，唉（嘆氣），終究是和自己不重視身體有很大關系。”P14：“我一直在想自己咋就得了肝癌呢？就是之前一直喜歡熬夜，喜歡打麻將、打牌耍到深夜，現在得了這個病多半和這些有關系哦（苦笑）。”P4：“我這個人其實之前是很喜歡生氣的，生悶氣那種，都說生氣傷肝，現在是把肝氣出毛病來了喲！”

（2）樂觀的人格特質：擁有樂觀人格，使受訪者能夠及時調整適應疾病的狀態。P11：“我覺得我還算是積極向上的人（面帶微笑），愁也沒有用呀，人還是要積極向上，能活著比什么都強。就像我每次做完手術，我感覺我還能再多活兩年。”

（3）復原經歷：曾經應對苦難和挫折的經驗，使受訪者具備一定的抗逆力，為心理成長創造有利條件。P10：“前幾年出去打工條件差到差點餓死，那么苦的日子都過來了，往后的日子我希望好好活著。”

2.2.2 外在資源患者感知來自家庭、同伴、醫護等多方面的支持，一定程度上緩解癌癥帶來的負面影響，增強其治療信心。

（1）家庭支持：受訪者在患病期間更加關注家庭關系，重視親情。因此，家人的鼓勵和陪伴，有助于患者重獲戰勝疾病的勇氣和信心，走出困境。P1：“確診（肝癌）半年之后啊，是我女兒一直給我做思想工作，慢慢地開導我，把我從那個‘陰影’里面拉出來的。”P2：“當時診斷（結果）出來的時候啊，還是有點沮喪，但是我和妻子聊了一晚上（看向妻子），兩個人相互打氣和鼓勵，心態放松了許多，決定好好治療。”

（2）同伴支持：遭遇同一疾病的病友相互鼓勵，更能夠使患者感受到更多的生存動力。P12：“我有個老鄉也是得的肝癌，剛開始都以為活不過半年，結果從他診斷出來到現在都活到第6年了，而且狀況都還比較穩定。就是他一直在鼓勵我，說要像他那樣想開點，開開心心地才活得長（大笑）。”

（3）醫護支持：醫護人員的專業支持能夠提供疾病的相關知識和信息，安撫患者內心的不安，給予其更多安全感和溫暖。P4：“凌醫師總是不厭其煩地為我解釋病情，講解疾病知識啊，還在（肝癌）介入術后下來看我。在微信里問她問題，她會盡快回復我，讓我感到很多關懷和溫暖。”

2.3 發展成長型思維，講述新故事

本研究中，部分受訪者將患病經歷看作是個人成長的契機，重新書寫人生新篇章。P7：“我覺得這就是打‘持久戰’嘛，我可不要當逃兵。人活著就是個精氣神嘛，所以遇到這種事情還是要學會接受和面對，比啥都強。”P2：“我覺得從確診那會兒的絕望和沮喪，到現在我可以很平靜地面對，也算是癌癥讓我重生一次了吧！我也算得上是一個勇士了！”P5：“反正它是一直都在我身體里面的，既然沒有辦法擺脫，那就只有慢慢接受它，學會與它‘和平共處’。”

2.4 發現正向變化，積極應對

在疾病抗爭期間，受訪者重新審視患病過程，感知患病后的正向變化，挖掘其積極意義，并主動應對疾病。

（1） 疾病認知水平提升 ： 隨著醫療水平的提高，積極治療后的早中期肝癌患者能夠取得良好的生存效益[13]，使其能夠正視癌癥，提高疾病認知水平。P1：“我們這一代人的記憶里，得了這種病頂多活3～6個月，根本沒有想到醫學技術這么先進，特別是（肝癌）介入術后啊，原來的病灶變小了，讓我覺得還有活著的希望（面帶滿足的微笑），對治療有了信心。”P6：“我在網上查了一下，我這種屬于小肝癌，好好治療的話還可以多活幾年。”

（2）自我管理能力增強：受訪者疾病認知水平提升的同時，也傾向于選擇更加有益身心健康的生活方式，對自我的行為進行有效管理，并從中獲益。P4：“得病后就慢慢開始注重飲食，運動方面，到現在為止，已經6年沒有吃過火鍋了（大笑）！”P13：“最大的改變就是現在一點都不敢喝酒了，5月份到現在都沒有喝酒了，硬是在半年內戒掉了。忍住不喝酒，感覺像是戒毒一樣，當然，這也是我最有成就感的事情（滿足地點頭）。”

（3）主動應對疾病：選擇積極應對疾病的方式。P7：“光發愁也沒有用呀，你不積極向上也沒有用啊，總要去面對的，不能一直被困住。”當現實處境與心理預期不相符合時，患者傾向于以降低期望、與他人比較的方式獲取心理平衡，提高心理適應水平。P14：“我這個月就滿74歲了，得了這個病我也沒有多的要求，能多活一天就是賺一天。”P9：“有些人身體比我好，但還不是走得比我早。我還不如放寬心，好好活下來。”

2.5 欣賞生活，尋找生命意義

患者對積極信息進行認知加工，調動其積極的情緒，為突破困境找到支撐點，尋找創傷后生命的意義，衍生出新的生活理念[14]。

（1）心懷感恩：珍惜周圍人的相助，發現人性的美好。P5：“我很感謝老天賜我這么優秀的女兒，讓我什么都不去想，好好治病。懂得感恩，是我生病以來最大的收獲。”P12：“我很感激自己家人一直在不離不棄地、盡心地照顧我，他們是我活下去的動力和勇氣。”P6：“就現在這個狀況，一兩個親朋好友愿意盡到力所能及的支持，我就已經很感謝了。”P3：“我還是好開心呀，這里的醫生護士都很耐心負責，謝謝你們來關心我們，我很感激。”

（2） 同理他人，欣賞生活：P11：“因為家里人的心情和我是連帶一起的，如果我心情不好，感覺整個家里頭也都是死氣沉沉，那么大家整個狀態也不好。” P9：“像我這種有乙肝基礎的，平時自己得多注意一點，比如我和別人說話的時候都是戴口罩的，和別人吃飯都用公筷啊。人不能太自私嘛，還是多為別人和自己想一想。”

2.6 感悟人生，以實際行動表明成長

2.6.1 珍惜當下患者在飽受疾病對身心折磨的同時，感悟到人生無常，覺知當下的重要性，對每一天都倍加珍惜。P2：“生病以來最大的感受就是，經過了4個多月的掙扎和痛苦，慶幸自己活到現在吧，接下來我會好好珍惜當下的每一分每一秒的。”

2.6.2 積極規劃未來

（1）重返工作崗位：訪談中，有3名處于中青年的受訪者均表達了在積極配合治療的基礎上，身體狀況比較穩定的時候重新回到工作崗位的愿望。P8：“打算最近回去上班了，雖然我們單位給我安排了比較輕松的工作，但我還是想好好干，還是可以繼續為社會做點什么的。”

（2）制訂人生計劃和目標，展望未來：P2：“最近給自己報了個畫畫班，接下來我要給自己每天定個計劃，然后按每天的計劃去執行，有事情做就不會胡思亂想了，感覺每天都是有希望的一天！”P6：“其實我還是想去做自己能夠去做的一些事情，好在發現得早，后面的日子我要好好計劃計劃，好好地過。”

（3）應對能力增強，不懼未知的挑戰：P1：“經過這個病之后呀，還有什么比死亡更可怕的呢？我挺過了這關，我覺得以后再難的事情對我來說都不是事情了，即使是以后又復發了，我也已經做好準備了，一點都不怕。”

3 討論

3.1 引導患者自我評估，挖掘內在成長潛能

在本研究14例患者的深度訪談中，多數受訪者談及在患病之初都曾存在恐懼、委屈、震驚、抑郁、自責等消極體驗。但同其他癌癥群體一樣，在與生命困境抗爭時，他們的心理也發生了積極的改變[15]。如何能使早中期肝癌患者盡早感知正性變化，培養自身潛在的成長力量，自我評估是其中的重要環節之一。這提示醫護人員需引導患者從生理、心理、社會的角度進行自我檢查并評估，說出自身的患病經歷、對疾病的感受和認知、社會支持狀況等。針對存在的身心障礙（如疼痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等）、不良認知等問題的患者，真誠傾聽患者的訴求，深入其內心世界，及時疏導患者負性心理。鼓勵其采取有效地應對方式，同時教會患者練習“正念冥想”“漸進式放松訓練”等控制情緒的方法；還可借助互聯網平臺，提供肝癌最新的醫療進展和護理信息，邀請相關領域的專家在線為患者答疑解惑。使患者重構理性認知，挖掘并充分調動自身潛能，協助患者實現積極正向改變。

3.2 鼓勵患者調動積極資源，獲得希望的力量

Tedeschi等[16]強調實現個體的心理發展，需要發揮其在PTG過程中的主觀能動性。本研究中，受訪者通過整合內外積極資源，發揮內外部的力量，使其重新認知自我和世界，帶來新的可能性，擁有更多的積極信念以及生存動機，提升希望水平，為早中期肝癌患者PTG的產生和發展創造條件。因此，強調醫護人員需把握好早中期患者是審視生命角度的改變更為明顯和積極的時期，一方面，在建立良好醫患關系的基礎上，評估其內外積極資源，引導患者對患癌事件進行有目的、主動的反芻性沉思，發揮內在的積極心理品質作用，鼓勵患者學習復原經歷中的應對策略，促進其調適心理狀態，從而逐步適應當下。另一方面，可通過微信病友交流群、短視頻等方式，與患者分享肝癌預后較好或積極向上的案例，增強治療信心，使其擁有更多希望的力量。

3.3 發展成長型思維，改變審視生命的角度

成長型思維[17]是一種個體持有能力增長觀，強調以積極的態度尋求有效的解決方法，將每一次遭遇的困境和挑戰都視作人生成長歷練。使患者實現從“受害者”到“幸存者”，再到“成長者”的思維模式的轉變，可促進其潛能的發揮以增強疾病適應力[18]。這提示在臨床工作中，我們要注重培養患者的成長型思維，讓患者講述自己患病后新的感受、認知和故事，書寫新的人生；引導患者評估自身發生的積極變化，可通過每日10 min的“心情日記”或“即時語音”等進行自我表露，記錄感恩和每天發生的點滴好事。幫助患者提煉出疾病和治療背后的積極意義，感知其成長型思維的萌芽，抓住時機進行正確引導，協助患者實現思維轉換，重新理解創傷體驗，以全新視角審視生命。

3.4 啟發患者規劃未來，不斷實現人生價值

對于經歷疾病抗爭的患者來說，創傷后成長的遠期目標和意義是來自對未來美好生活的向往，他們渴望在病情得到一定控制時，重返工作崗位，回歸社會、實現人生價值。本研究也發現受訪者對治愈的期望較高，且同樣具有重返工作崗位的強烈愿望。因此，提示醫護人員對治療過程中患者出現的不適癥狀，應及時處理，提高其軀體功能，改善情緒狀態。還可結合其自身優劣勢、興趣愛好、患病前的工作等因素，引導患者制訂關于健康管理、職業規劃、人際關系改善等方向的近期目標、中期目標和長期目標。啟發患者規劃未來的生活，告別過去，擁有更加積極和充滿希望的人生態度，從而有效地提升患者的創傷后成長水平和生活質量。

4 小結

早中期肝癌患者的創傷后成長是一個不斷變化動態發展的過程，本研究采取現象學的研究方法，探討早中期肝癌患者創傷后成長的心路歷程，提煉出6個主題，為該類患者的心理護理干預提供參考。醫護人員應及時關注早中期肝癌患者不同階段的心理變化，引導患者轉變思維，構建理性認知，并了解其所處階段的不同心理特點及需求，以制訂針對性的心理護理干預措施，從而促進這類患者的創傷后成長，幫助其提高應對疾病壓力的適應水平、增進心理健康、提高生活質量。