基于自我效能的護理干預(yù)對瓣膜置換術(shù)后患者自我管理能力的影響

李慧芳

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病最有效的方法，能夠顯著改善心臟的循環(huán)動力學異常，其中以機械心臟瓣膜為主，比例高達98.48%[1]。我國每年約有10萬人進行心臟瓣膜置換術(shù)治療，且人數(shù)還在逐漸上升。但有研究發(fā)現(xiàn)[2]，心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后常因疾病認知不足、缺乏合理的康復(fù)指導(dǎo)和監(jiān)督，導(dǎo)致自我管理能力不足，出現(xiàn)抗凝不當、不及時復(fù)診等，誘發(fā)并發(fā)癥的發(fā)生，影響預(yù)后。既往研究表明[3]，患者的自我效能與疾病的自我管理能力密切相關(guān)。基于自我效能的護理干預(yù)是以患者為中心，采用多種形式提高患者自我效能的干預(yù)方法[4]。本研究選取醫(yī)院收治的心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，探討基于自我效能的護理干預(yù)的實施效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2020年1月—2021年6月收治的92例心臟瓣膜置換術(shù)患者為研究對象，納入條件：首次進行心臟手術(shù)治療者；自愿參與此研究；手術(shù)成功并順利出院；術(shù)后抗凝治療為口服華法林；年齡<80歲；量表調(diào)查完整；居住于本地市區(qū)內(nèi)；具備自理能力；能長期保持隨訪。排除條件：其他重要器官嚴重疾病；術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)出血；合并甲狀腺功能亢進，影響抗凝治療；合并有嚴重感染；自身凝血功能異常；合并有惡性腫瘤；嚴重的意識障礙、認知功能障礙或既往有精神病史。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，每組46例。對照組中男26例，女20例；年齡53.94±13.52歲；瓣膜置換類型：二尖瓣置換18例，主動脈置換17例，雙瓣置換11例；文化程度：小學及以下14例，初中22例，高中6例，大專及以上4例；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級18例，Ⅲ～Ⅳ級28例。觀察組中男28例，女18例；年齡54.23±12.37歲；瓣膜置換類型：二尖瓣置換20例，主動脈置換14例，雙瓣置換12例；文化程度：小學及以下16例，初中20例，高中7例，大專及以上3例；心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級20例，Ⅲ～Ⅳ級26例。兩組資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組圍手術(shù)期按照心臟瓣膜置換術(shù)的護理常規(guī)開展護理工作，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用基于自我效能的護理干預(yù)，內(nèi)容如下：

（1）組建“自我效能”干預(yù)小組：由心外科4名護士組成“自我效能”干預(yù)小組，包括1名主治醫(yī)師、1名護士長，3名護士（高年資護師），其中護士長為小組長，負責規(guī)范護士的健康教育行為，把控護理干預(yù)的質(zhì)量。主治醫(yī)師負責用藥、檢查方案的調(diào)整，其他3名護士均為護師以上職稱，幫助患者建立自我管理檔案，負責干預(yù)的具體實施，每位護士負責15～18例患者。

（2）干預(yù)措施的設(shè)計：有文獻報道[5]，可通過替代經(jīng)驗、增加個體成功經(jīng)驗、言語勸說以及培養(yǎng)和調(diào)節(jié)情緒狀態(tài)等。結(jié)合心臟瓣膜置換術(shù)患者的特點，本研究選擇言語勸說，替代經(jīng)驗，情緒和生理狀態(tài)三種途徑以增強患者的自我效能。

（3）干預(yù)措施的實施

1）替代經(jīng)驗：①舉辦病友會，請術(shù)后恢復(fù)好、積極樂觀、自我管理經(jīng)驗豐富的1～2例患者現(xiàn)身說法，分享自我管理經(jīng)驗，如自我監(jiān)測血壓、心率、術(shù)后遵醫(yī)囑服藥、科學運動、聽心臟瓣膜音等，1～2個月1次，每次時間為20～30 min。該患者實施替代經(jīng)驗干預(yù)前經(jīng)過護理人員的培訓(xùn)，知曉替代經(jīng)驗接受的步驟、溝通技巧以及注意事項等。同時與患者進行情感交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持[5]，使患者堅信通過自身努力和自我管理能夠回歸正常的家庭生活和工作，樹立患者信心。介紹同病室病友相互認識，提高患者的信息支持度以及社會支持度，鼓勵患者積極面對自身疾病及手術(shù)。②舉辦健康講座：采用線上教育的方式，由相關(guān)專家講解（提前錄制好，發(fā)放至微信群中），內(nèi)容涉及心臟瓣膜置換術(shù)后自我管理知識、實踐兩個方面，如自我管理知識方面包括：認真介紹華法林本身存在的危險性、抗凝效果的影響因素，強調(diào)定期復(fù)查、遵醫(yī)囑服藥的重要性等。自我管理實踐包括術(shù)后心臟康復(fù)運動、科學飲食、自我監(jiān)測等。共分為2次課，每次30 min，患者病情允許的情況下可自行觀看，觀看后進行打卡。

2）言語勸說：①微信群健康教育。組建“瓣膜之友”微信群，由管理員將“心臟瓣膜置換術(shù)患者出院自我管理手冊”在群眾分享。每周結(jié)合手冊的內(nèi)容開展1～2個話題的討論。并通過微信群及時通知患者復(fù)診，節(jié)假日發(fā)放祝福等。②門診隨訪。在復(fù)診時監(jiān)測凝血指標，醫(yī)師可調(diào)整用藥劑量，實現(xiàn)個體化用藥。護士可及時準確掌握患者的用藥信息，糾正患者不正確的行為并積極控制危險因素，指導(dǎo)患者規(guī)律性、科學性用藥。③電話隨訪。每2周電話隨訪1次，詢問患者的心臟恢復(fù)、飲食、用藥、自我監(jiān)測情況，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。

3）情緒和生理狀態(tài)：①設(shè)置咨詢室。設(shè)置心臟手術(shù)患者關(guān)愛咨詢室，為患者及其家屬提供咨詢服務(wù)，進行個體化訪談，尊重患者的隱私，了解患者的護理需求及心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的指導(dǎo)。②在微信公眾號中發(fā)送心理調(diào)節(jié)知識及情緒調(diào)節(jié)視頻。

1.3 觀察指標

（1）自我效能：于干預(yù)前后采用一般自我效能感量表（GSES）[6]進行調(diào)查，該量表共包含10個條目，每個條目采用Liker4級評分法，1、2、3、4分分別代表完全不正確、有點正確、多數(shù)正確、完全正確。總分10～40分，分數(shù)越高，自我效能感越高。

（2）自我管理能力：采用相關(guān)文獻設(shè)計的“成人健康自我管理能力測評量表”[7]，共包含日常生活管理、癥狀管理、情緒管理、信息管理和社會管理5個維度，共28個條目，每個條目采用Liker5級評分法（1～5分），總分28～140分，分數(shù)越高，自我管理能力越好。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.875。

（3）用藥依從性量表：采用Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）[8]評價術(shù)后用藥依從性，該量表包括4個項目，包括能否遵醫(yī)囑完成服藥次數(shù)、劑量、時間以及是否遵醫(yī)囑不間斷長期服藥，每個方面根據(jù)程度不同采用4級評分法（1～4分），滿分為16分。依從性佳的判定標準為總分≥12分。如果4項中有2項為“偶爾做得到”或1項為“根本做不到”即使總分≥12分，也判定為依從性不佳。

（4）心血管不良事件：患者術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)血栓、栓塞或出血等的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理能力比較

兩組患者干預(yù)前的自我效能評分、自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組干預(yù)后的自我效能評分、自我管理評分比對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能、自我管理能力比較

2.2 兩組患者出院后3個月的用藥依從性及心血管不良事件比較

與對照組相比，觀察組出院后3個月的用藥依從性更高，心血管不良事件更少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者出院后3個月的用藥依從性及心血管不良事件比較

3 討論

心臟瓣膜疾病中90%的患者需要進行瓣膜置換手術(shù)，該手術(shù)可有效改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。目前我國已經(jīng)接受或?qū)⑿行呐K瓣膜置換術(shù)的人數(shù)已經(jīng)超過200萬，而且近年來隨著風濕性心臟病患者的增多，行瓣膜置換的患者呈現(xiàn)上升的趨勢。但手術(shù)只是治療的第一步，機械瓣膜植入心臟后可發(fā)生局部血流動力學改變，誘發(fā)心臟內(nèi)膜的凝血反應(yīng)，導(dǎo)致瓣膜周圍血栓的形成。這一方面影響了瓣膜的閥門功能，另一方面當栓子脫落可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發(fā)癥，危及患者的生命安全[9]。因此，該類患者術(shù)后需要使用抗凝藥物防止機械瓣膜血栓形成。心臟瓣膜置換術(shù)后心臟功能的維護和抗凝治療是一個較為漫長的過程，需要患者保持良好的用藥依從性、自我監(jiān)測、合理飲食、科學運動、定期復(fù)查等，這顯然要求患者具備良好的自我管理能力[10]。康必昂[11]的研究指出，傳統(tǒng)管理模式下的心臟瓣膜置換術(shù)患者抗凝治療質(zhì)量不理想，主要與依從性下降、隨意調(diào)整藥物用量、自己決定復(fù)查時間有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的自我效能、自我管理能力均高于對照組（P<0.05）。張尹紅等[12]研究顯示，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的自我效能處于一個偏低水平，可影響患者術(shù)后自我管理的積極性和生活質(zhì)量。既往有研究證實[13-14]，基于自我效能的護理干預(yù)能夠提升患者主觀判斷及自我行為的信心，充分挖掘自身資源和潛能，提高自我管理的能力。基于自我效能的護理干預(yù)一方面通過替代經(jīng)驗的傳授，不僅增加了患者對自我管理知識的掌握，而且獲得了解決問題的途徑，讓患者發(fā)自內(nèi)心的相信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，提高自我效能；同時還能減少了患者的孤獨感，減輕不良情緒。另一方面通過言語勸說，通過微信群、門診隨訪、電話隨訪三管齊下，充分利用醫(yī)護資源，實現(xiàn)“低水平、廣覆蓋”，既培養(yǎng)了患者解決自身健康問題的能力，又滿足了患者的個性化需求，不僅提高了患者的自我管理能力，還通過與患者之間充分互動，提高了患者參與的積極性，進而達到改善生活的目的[15]。這有利于患者提高對疾病的控制感，進而改善了自我效能和自我管理能力。

本研究結(jié)果顯示，出院后3個月觀察組較對照組用藥依從性更高，心血管事件更少（P<0.05）。易一樂等[16]研究報道，心臟瓣膜置換術(shù)后患者的用藥依從性為58.70%，與本研究中對照組數(shù)據(jù)相似。而且另有研究顯示[17]，心臟瓣膜置換術(shù)后，用藥依從性高的患者不良事件的發(fā)生率低于用藥依從性差的患者，與本研究結(jié)果基本一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜置換術(shù)后管理模式大多為知識的推送和灌輸，缺乏互動性，不僅患者參與積極性不高，而且缺乏對患者實際情況的了解。基于自我效能的護理干預(yù)，通過替代檢驗、言語勸說的實施，在傳送知識的同時，實現(xiàn)了與患者的互動，不僅能夠了解患者存在的問題，解決困惑，而且能夠起到監(jiān)督和支持效果，進而提高了患者術(shù)后抗凝管理水平和用藥的依從性。

綜上所述，基于自我效能的護理干預(yù)能夠提高心臟瓣膜置換術(shù)患者的自我效能和自我管理能力，促進患者遵醫(yī)囑服藥，減少心血管不良事件的發(fā)生。