超脈沖二氧化碳激光治療兒童唇鼻區(qū)域先天性黑色素痣的臨床研究

傅榮華，鄒筠，金平亮，袁華，黃夢(mèng)宇，程俊

（江西省兒童醫(yī)院整形美容科，南昌 330006）

先天性黑色素痣（Congenital melanocyticnevus，CMN）為良性黑色素細(xì)胞增殖性疾病的一種，自出生時(shí)便存在，如果發(fā)生在顏面部特殊部位，特別是唇鼻區(qū)域CMN（該系列黑痣位于唇鼻五官上面或者緊鄰唇鼻生長），隨著患兒年齡的增長，將對(duì)其外觀及心理健康均造成嚴(yán)重影響[1-2]。盡早治療CMN對(duì)改善患兒外觀及促進(jìn)其心理健康具有重要作用。臨床上，唇鼻區(qū)域CMN的治療首先選擇的就是手術(shù)切除的方式，即在全麻狀態(tài)下行手術(shù)切除黑痣可從根本改善患兒外觀，但手術(shù)對(duì)于患兒而言創(chuàng)傷同樣較大，因?yàn)樵擆胨趨^(qū)域解剖位置十分特殊，系面中部最顯耀的容貌區(qū)域，術(shù)后肯定會(huì)留下明顯的切口瘢痕，有時(shí)色素痣面積較大者，術(shù)中往往需要轉(zhuǎn)移相關(guān)皮瓣（如問號(hào)皮瓣、鼻唇溝皮瓣等）來防止顏面唇或鼻部軟組織亞單位（如唇珠、鼻背、鼻翼等）被牽拉、變形等，更有甚者需要植皮或者埋置擴(kuò)張器等復(fù)雜手術(shù)方案來解決問題。所以面對(duì)上述困難和風(fēng)險(xiǎn)，大部分患兒家屬依從性不佳[3-4]。故對(duì)于唇鼻區(qū)域CMN，手術(shù)切除雖然是外科醫(yī)生的第一選擇，但尋求另外一種創(chuàng)傷小、家長接受度強(qiáng)的治療策略顯得尤為迫切重要。近年來，超脈沖二氧化碳激光成為治療兒童顏面部CMN的研究熱點(diǎn)，該項(xiàng)技術(shù)可于門診操作，有效的免除了全身麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且治療費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小，大大緩解了患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)促進(jìn)患兒身心健康的發(fā)展[5-6]。鑒于此，本研究采用超脈沖二氧化碳激光治療兒童唇鼻區(qū)域CMN，旨在探究其臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇40例2019年2月至2021年4月我院收治的唇鼻區(qū)域CMN患兒。年齡2個(gè)月～14歲，平均年齡（6.85±0.53）歲；CMN直徑5.25～28.31 mm，平均CMN直徑（15.24±2.59）mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均為顏面部唇鼻區(qū)域CMN；激光操作前，均完善皮膚鏡檢查排外惡變；均具有完整的病史記錄及照相資料；均未接受其他非手術(shù)及激光治療；末次治療后隨訪時(shí)間均至少12個(gè)月；均只接受超脈沖二氧化碳激光治療；患兒家屬均對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾??；肝、腎功能不全，心、肺功能不全；存在先天性重要器官衰竭或系統(tǒng)功能障礙；凝血功能異常；免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾??；意識(shí)障礙或精神異常，無法配合完成本次研究者。醫(yī)院倫理委員會(huì)通過并授權(quán)批準(zhǔn)本研究。

1.2 方法 所有患兒治療前均拍攝標(biāo)準(zhǔn)照片，將皮損處清洗干凈，外涂購自同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格為每g含丙胺卡因25 mg與利多卡因25 mg的5%復(fù)方利多卡因乳膏（國藥準(zhǔn)字：H20063466），于1 h后開始治療；使用購自吉林科英激光技術(shù)有限責(zé)任公司的超脈沖二氧化碳激光行逐層剝脫時(shí)，最小脈寬0.1 ms，脈沖時(shí)間10～160 mJ，調(diào)制脈沖0.3～15 W，連續(xù)輸出0.3～25 W，其特點(diǎn)是激光作用點(diǎn)小于治療區(qū)域的10%，康復(fù)很快而且不易產(chǎn)生色素沉著和色脫。在激光祛除黑痣時(shí)候，操作醫(yī)生用生理鹽水棉球不斷輕輕擦除被剝脫的皮屑，最終激光治療即刻深度為肉眼下色素消失和基底呈現(xiàn)白色或灰白色。待治療完畢后使用購自四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為50 mL/瓶的康復(fù)新液（國藥準(zhǔn)字：Z51021834）及購自廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山何濟(jì)公制藥廠，規(guī)格為0.5%的紅霉素眼膏（國藥準(zhǔn)字：H44023089）先后薄涂，3次/d，共治療7 d，在此期間叮囑患兒家屬激光治療區(qū)域嚴(yán)禁沾水，兩次治療需間隔4周，且復(fù)診時(shí)需依據(jù)病灶返黑情況決定是否繼續(xù)治療。終止治療指征：連續(xù)任意測(cè)量?jī)纱危≡罘岛诔潭仁侵委熐暗?0%以上，行激光治療后不會(huì)有效減淡顏色。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分析超脈沖二氧化碳激光治療效果：治療效果的評(píng)估由未參與診療的2名經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生依據(jù)治療前后的照片，進(jìn)行顏色淡化程度的評(píng)估。根據(jù)Kinsler的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：皮損顏色減退25%及以下（差）；皮損顏色減退26%~50%（一般）；皮損顏色減退51%~75%（較好）；皮損顏色減退76%~95%（極好）；皮損顏色減退96%及以上（清除）。治療總有效率=清除率+極好率+較好率。（2）分析復(fù)發(fā)、疤痕及皮膚色素改變等：所有患兒末次治療后行至少12個(gè)月隨訪，觀察復(fù)發(fā)、疤痕及皮膚色素改變等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，以（±s）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，用[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 40例患兒經(jīng)1至5次（平均3.8次）超脈沖二氧化碳激光治療后清除11例，極好12例，較好13例，一般4例，治療總有效率為90%。

圖1患兒系上唇中央位置先天性黑色素痣，若手術(shù)切除治療，則破壞紅白唇正常解剖如唇珠及人中等，并多采用A-T皮瓣修復(fù)縫合切口，即手術(shù)創(chuàng)傷大、疤痕明顯、唇珠及人中變形等風(fēng)險(xiǎn)，故家長不考慮手術(shù)切除，選擇激光治療，而患兒經(jīng)過4次激光治療后，達(dá)到清除效果，唇部愈合后無明顯缺損或增生，家長非常滿意。

圖1 a治療前

圖2 a治療前

圖2 b治療后

圖2患兒系左側(cè)內(nèi)眥先天性黑色素痣，如手術(shù)切除方案，直接縫合切口則患側(cè)內(nèi)眥牽拉畸形，需要采取轉(zhuǎn)移皮瓣或者植皮手術(shù)等，家長選擇激光治療，患兒經(jīng)過3次治療，效果達(dá)到極好，家長非常滿意。

2.2 復(fù)發(fā)率、疤痕及皮膚色素改變 行至少12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮膚色沉3例，色脫1例。

3 討論

CMN多發(fā)于顏面部，而唇鼻區(qū)域該疾病，對(duì)患兒外觀及未來心理產(chǎn)生明顯影響，且黑色素痣存在潛在的癌變風(fēng)險(xiǎn)，故積極治療尤為重要[7]?？紤]唇鼻等五官的特殊性，手術(shù)治療時(shí)難度較大，雖手術(shù)可有效切除黑色素痣，但切除后遺留的明顯切口瘢痕和五官牽拉畸形等對(duì)患兒容貌外觀同樣造成嚴(yán)重影響，依舊不利于患兒身心健康[8-9]。故該特殊區(qū)域黑色素痣醫(yī)生手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，家長要求更高。故對(duì)于唇鼻區(qū)域CMN，需要我們迫切找到一種創(chuàng)傷小的、有效果的、家長接受度高的治療策略。近年來，各類激光在CMN患兒治療中得到較好的發(fā)展，包括翠綠寶石激光器、Nd∶YAG激光器、超脈沖二氧化碳激光、Er∶YAG激光器等，其中以超脈沖二氧化碳激光使用效果最佳[10-11]。

超脈沖二氧化碳激光是臨床治療CMN的研究熱點(diǎn)，具有組織穿透力較淺、能精確氣化激光所照射的靶組織優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)[12-13]。因超脈沖二氧化碳激光最小脈寬0.1 ms，低于皮膚的熱馳豫時(shí)間，單個(gè)脈沖能力最大可達(dá)225 mJ，氣化組織精確，可快速有效的去除病變靶組織，最大限度的減少激光對(duì)正常組織的損傷，大大縮短了治療時(shí)間，且對(duì)顏面部CMN治療具有較高的安全性[14-16]。范雅琳[17]等使用超脈沖二氧化碳激光祛除面部黑色素痣產(chǎn)生了非常好的臨床效果。富秋濤[18]使用超脈沖二氧化碳激光治療40例大面積先天性黑色素痣，療效滿意。上海九院陳輝[19]等對(duì)16例小兒上唇先天性黑色素痣采取剝脫性激光治療，獲得了意想不到的效果。國外學(xué)者[20]同樣發(fā)現(xiàn)，超脈沖二氧化碳激光治療13例眼部先天性黑色素痣患者，最終11例患者治愈。本研究結(jié)果顯示，40例患兒經(jīng)超脈沖二氧化碳激光治療后清除11例，極好12例，較好13例，一般4例，治療總有效率為90%；經(jīng)超脈沖二氧化碳激光治療后行至少12個(gè)月隨訪可見僅僅3例復(fù)發(fā)，表明在超脈沖二氧化碳激光治療下，CMN患兒癥狀得到有效改善，治療總有效率較高，且隨訪期間復(fù)發(fā)率較低，安全可靠。分析其原因可知超脈沖二氧化碳激光治療能夠有效免除麻醉及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，治療費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小[21-22]。與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，超脈沖二氧化碳激光可較好避免手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，門診操作治療，患兒無需住院，同時(shí)還可減少一大筆治療費(fèi)用，獲得良好的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)效益，對(duì)促進(jìn)患兒身心健康發(fā)展及緩解家長心理負(fù)擔(dān)具有重要作用，切實(shí)的提高了家長及患兒的治療滿意度[23-24]。

至少行12個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)3例復(fù)發(fā)，疤痕5例（增生性疤痕4例，凹陷性疤痕1例），皮膚色沉3例，色脫1例。國外文獻(xiàn)曾報(bào)道[25]，新生兒期先天性黑色素痣侵犯體表皮膚較為淺薄，通常斑塊表面也無毛發(fā)覆蓋，當(dāng)時(shí)如盡早采取激光治療，則臨床最終效果理想。但是黑色素痣隨著年齡不斷的增長，其逐漸向真皮下層乃至皮下深層侵犯，而斑塊皮膚黑色亦逐漸加深。當(dāng)色素痣浸潤深度超過真皮乳頭層時(shí)，如予超脈沖二氧化碳激光治療，后期容易出現(xiàn)瘢痕及色沉改變。對(duì)于色素改變及瘢痕等不良反產(chǎn)生，我們建議患兒盡早干預(yù)治療。激光操作后告知家長患兒外出時(shí)加強(qiáng)防曬，色沉及色脫一般半年左右自行消退緩解，而疤痕可外涂硅凝膠祛疤治療，增生明顯的疤痕必要時(shí)點(diǎn)陣激光治療。對(duì)于黑色素痣反復(fù)發(fā)作患兒，建議其改為手術(shù)切除治療。

至于激光反復(fù)治療是否刺激黑色素痣導(dǎo)致惡變的可能，目前查閱國內(nèi)國外相關(guān)文獻(xiàn)，沒有發(fā)現(xiàn)激光操作會(huì)導(dǎo)致黑痣惡變的直接證據(jù)報(bào)道。然為慎重起見，建議激光操作前，完善皮膚鏡或者小塊組織病檢排外惡變，門診復(fù)查時(shí)密切觀察包括患兒面、頸、耳后等區(qū)域淋巴結(jié)觸診以及病變顏色、質(zhì)地或大小的任何變化，并建議患兒終身隨訪。同時(shí)對(duì)于激光效果不理想病例，二氧化碳治療次數(shù)，筆者個(gè)人建議不超過6次為宜，以防止過度刺激黑色素痣，并及時(shí)改為手術(shù)切除。

綜上所述，超脈沖二氧化碳激光治療兒童顏面唇鼻區(qū)域CMN可以獲得較好的臨床效果，無需手術(shù)住院，創(chuàng)傷小，費(fèi)用少，風(fēng)險(xiǎn)低，有相當(dāng)?shù)呐R床應(yīng)用價(jià)值，豐富了該特殊區(qū)域色素痣的治療方法，不失為一種好的治療策略。